對輔助生殖技術(shù)實施中的倫理問題的思考的論文
試管嬰兒為代表的輔助生殖技術(shù)( Assisted ReproductiveRechnology，ART) ，運用醫(yī)學(xué)方法對配子、合子、胚胎進行人工操作實現(xiàn)受孕的目的。它改變、控制甚至是代替了人類自然生殖的一個或全部環(huán)節(jié)，讓科技的力量延伸至干預(yù)、復(fù)制甚至創(chuàng)造生命的階段，是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的巨大科技革命。
其實施步驟為: ①應(yīng)用超促排卵技術(shù)獲得多卵泡發(fā)育; ②手術(shù)室取卵實驗室授精，精卵結(jié)合形成胚胎; ③實驗室培養(yǎng)至卵裂期胚胎或囊胚移植入子宮發(fā)育成胎兒; ④剩余胚胎冷凍保存。此技術(shù)路線圖導(dǎo)向明確、科學(xué)可行，但是，幾乎每個操作節(jié)點均存在倫理爭議，乃至禁區(qū)。
1 輔助生殖技術(shù)實施過程中的常見倫理問題
1.1 超促排卵技術(shù)應(yīng)用的倫理問題
案例: 女方姓名張× ，年齡24 歲，身高155 厘米，體重45 公斤，BMI: 18. 7。夫婦同居，性生活正常，未避孕未孕2 年。因男方診斷為極度少弱畸精子癥在某醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射( ICSI)治療。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)該患者B 超提示雙卵巢多囊樣改變。常規(guī)短效長方案超促排卵，小劑量促性腺激素( Gn) 啟動，獲成熟卵32 枚，正常受精31 枚，形成卵裂期高評分胚胎12 枚。移植日因患者自述腹脹腹痛，伴納差，B 超提示: 雙卵巢增大直徑在5 ～ 10 厘米之間，盆腔大量腹水�？紤]卵巢過度刺激，遂取消鮮胚移植全胚冷凍。隨訪: 患者持續(xù)腹水增加腹部膨脹，并伴有胸水，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按重度卵巢過度刺激綜合征( ovarianhyperstimulation syndrome，OHSS) 收住入院，予白蛋白靜脈滴注半月后出院。現(xiàn)凍胚復(fù)蘇移植妊娠中。卵巢過度刺激綜合征是ART 周期中由于控制性超促排卵( controlled ovarian hyperstimulation，COH) 技術(shù)的應(yīng)用引起的最常見最具潛在危險的醫(yī)源性并發(fā)癥。患者的卵巢對超促排卵藥物過度反應(yīng)，卵巢大量卵泡發(fā)育，排卵后大量黃體生成，血管過度新生，毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致血漿滲出，臨床表現(xiàn)為卵巢囊性增大，腹胸腔積液，嚴(yán)重者可有血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能受損等生命危險。該女性若非男方因素?zé)o需助孕治療，現(xiàn)使用Gn 促排，因其年輕、形體瘦小、雙卵巢多囊樣改變，則為OHSS 的高危人群，即便使用小劑量的Gn 啟動也幾乎必然發(fā)展到中- 重度OHSS。
目前COH 是輔助生殖技術(shù)中不可或缺的必要步驟，該技術(shù)的應(yīng)用使得同一月經(jīng)周期中多個卵泡發(fā)育，獲取多個卵子，補償了試管嬰兒治療周期中取卵、受精、卵裂等各項操作每個環(huán)節(jié)所造成的卵子丟失以及單胚胎種植的失敗，大大降低周期取消率，提高助孕成功率。2011 年Sesh Kamal Sunkara 等根據(jù)英國國家數(shù)據(jù)庫1991 - 2008 年間40 萬個新鮮體外受精- 胚胎移植( IVF - ET) 周期樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)獲卵數(shù)小于或等于15 個，活產(chǎn)率隨獲卵數(shù)增加而增加; 獲卵數(shù)介于15 ～ 20 個，活產(chǎn)率達平臺。2013 年國內(nèi)Jingjuan Ji等根據(jù)2455 個新鮮周期樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計得出相似的結(jié)論，獲卵數(shù)介于6 ～ 15 個活產(chǎn)率最高。
但其實施面臨兩個問題: ①需要使用大劑量促性腺激素，違背了機體自然的規(guī)律。②風(fēng)險與并發(fā)癥包括卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠、流產(chǎn)率的增加、卵子非整倍體增加等。③超促排卵的藥物多為進口藥物，價格昂貴，一個超促排卵方案少則需要6000 至8000 元，多則需要一兩萬的藥費，對患者造成了較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并發(fā)癥OHSS 的有效治療藥物白蛋白的使用對于經(jīng)濟條件不寬裕的人群來說更是雪上加霜。④促排卵對于女性生殖系統(tǒng)的遠期影響目前尚缺乏大樣本的研究和循證醫(yī)學(xué)資料的闡述。
因此，超促排卵這一技術(shù)是否對所有助孕人群均適合且必須? 其實施過程中的機理、風(fēng)險、費用、療效評價等方面突現(xiàn)出的矛盾沖突，需要從倫理學(xué)方面分析探討超促排卵技術(shù)的適應(yīng)證，以及由此產(chǎn)生的凍卵凍胚的處置、多胎的發(fā)生、較低的妊娠率、較高的流產(chǎn)率、患者的身心傷害和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加大等問題。ART醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不孕患者的基本特征，恰當(dāng)預(yù)測其卵巢反應(yīng)性，選擇合適的個體化COH 方案，將獲卵數(shù)控制在一個恰當(dāng)?shù)姆秶ＷC促排卵治療效果的同時兼顧促排卵治療的安全性，增加成功率的同時減少治療費用，獲得活產(chǎn)兒的同時最大程度降低醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生率。
1. 2 異常受精卵的處置問題
案例: 女方姓名蘇× ，年齡29 歲，夫婦同居，性生活正常，人工流產(chǎn)1 次，生化妊娠1 次，后未避孕未孕4. 5 年。子宮輸卵管碘油造影提示雙側(cè)輸卵管通而不暢，因“女方雙輸卵管炎、男方中度弱精子癥”在某醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行體外受精( IVF) 治療，常規(guī)短效長方案超促排卵，獲成熟卵17 枚，正常受精2 枚，未受精11 枚，三原核( 3PN) 受精4 枚，形成卵裂期可用胚胎2枚，鮮胚移植未孕。受精是一個卵子和一條精子融合為一個合子的過程。精卵融合時，卵膜阻擋第二條精子進入卵內(nèi)，雌雄原核形成，隨著精、卵原核的發(fā)育，DNA 合成和染色體復(fù)制同步進行，細(xì)胞骨架系統(tǒng)被激活與重排，成為雙原核( 2PN) 受精卵，此為正常受精的過程。在試管嬰兒臨床治療過程中，除了正常受精的胚胎之外，尚有眾多異常受精的胚胎，正如該案例中該患者獲卵17 枚，正常受精的僅2 枚，剩余11 枚未受精，4枚3PN 受精，即共有15 枚異常受精卵，試管嬰兒治療過程中出現(xiàn)的未受精卵及異常受精的廢棄胚胎等是否可以用于科學(xué)研究?
2 應(yīng)對對策
2. 1 完善法律保障
2007 年，人類輔助生殖技術(shù)行政審批權(quán)調(diào)整至省級衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政主管部門已組織實施多次人類輔助生殖技術(shù)管理專項整治行動，產(chǎn)生了積極的影響。但是，我國現(xiàn)行法律除《婚姻法》《繼承法》《收養(yǎng)法》等法律和司法解釋對其部分相關(guān)內(nèi)容做出了相對簡要的規(guī)定外，僅存在《人類精子庫管理辦法》《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》等行政規(guī)定，并沒有一部詳實的針對輔助生殖技術(shù)管理、實施以及后續(xù)權(quán)利保障等各個具體層面的法律規(guī)定。因此，需要從法律層面嚴(yán)控ART 實施過程中的醫(yī)療行為，并明確非規(guī)范操作及衍生的醫(yī)學(xué)、法律后果所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。
2. 2 修訂管理規(guī)范
《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》《人類精子庫基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》的頒布在一定程度上明確了對ART 實施過程的管理。但是，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人類社會進步的需要，現(xiàn)有規(guī)定已不能滿足當(dāng)下需求。比如對上述案例中提及的超促排卵技術(shù)的適應(yīng)證; 異常受精卵、剩余冷凍胚胎的處置均沒有細(xì)化的規(guī)定，缺乏應(yīng)用技術(shù)的具體臨床路徑，為后續(xù)應(yīng)用埋下隱患。通過對2003 年輔助生殖技術(shù)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范的重新審視，發(fā)現(xiàn)其明顯滯后之處，需要隨著ART 的不斷進步而與時俱進地發(fā)展，由行政主管部門、行業(yè)協(xié)會、生殖專家聯(lián)合，結(jié)合臨床實踐，結(jié)合中國實際，結(jié)合國際趨勢，制訂更為細(xì)致和具有可操作性的管理實施細(xì)則，以便生殖醫(yī)務(wù)人員有章可循。
2. 3 強化倫理監(jiān)督ART 的從業(yè)機構(gòu)和從業(yè)人員
肩負(fù)的責(zé)任是個體生育能力的體現(xiàn)、一個家庭的幸福、子孫后代的利益、整個社會的穩(wěn)定，因此，開展ART 技術(shù)的從業(yè)機構(gòu)設(shè)置的生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會需切實履行教育培訓(xùn)、倫理審查、政策研究、倫理咨詢等職責(zé)，依據(jù)一定的倫理學(xué)原則，論證、指導(dǎo)、建議在臨床、科學(xué)研究、高新生命科學(xué)技術(shù)應(yīng)用以及生殖醫(yī)學(xué)中心建設(shè)中的倫理問題與政策，比如對上述案例中出現(xiàn)的倫理問題應(yīng)及時討論、研究，從倫理層面提出應(yīng)對之策，確保人類輔助生殖技術(shù)中倫理原則的實施，而不能讓倫理監(jiān)督流于形式。
2. 4 深化行業(yè)自律
由于輔助生殖技術(shù)行業(yè)的特殊性，2003 年頒布的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》對從業(yè)人員的資質(zhì)提出了具體的要求。然而，在實際工作中，ART 醫(yī)務(wù)工作者僅僅擁有從業(yè)資質(zhì)遠遠不夠，一方面，這個行業(yè)需要從業(yè)者兢兢業(yè)業(yè)、踏實鉆研，在醫(yī)療實踐中不斷總結(jié)提高醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)，從醫(yī)學(xué)層面突破倫理難題，比如致力于單胚胎移植的研究與應(yīng)用，將大大降低多胎妊娠減少減胎風(fēng)險而大幅度提高活產(chǎn)率，更有利于母嬰的健康安全; 另一方面需要從業(yè)者認(rèn)真學(xué)習(xí)倫理知識，加強醫(yī)德修養(yǎng)，增強倫理意識，積極參加醫(yī)德教育、醫(yī)德評價、醫(yī)德監(jiān)督，促使自己從客觀他律走向主觀自律，從而深化整個輔助生殖技術(shù)行業(yè)的自律。
綜上，為了保證人類輔助生殖技術(shù)能夠科學(xué)應(yīng)用、健康發(fā)展，需從法律規(guī)制、規(guī)程管理、倫理監(jiān)督、行業(yè)自律四個層面對ART 技術(shù)實施進行綜合的審查和保障，四者有機結(jié)合有效推動我國生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的進步與發(fā)展，促進家庭和諧和社會穩(wěn)定。
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