山東淄博市大病醫(yī)療保險繳費新政策解讀
各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源社會保障局、發(fā)展改革委、財政局、衛(wèi)生計生委、民政局：
為 進一步健全和完善我市多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，探索醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)新模式，創(chuàng)新醫(yī)療保險運行機制，根據(jù)《山東省人民政府辦公廳 關(guān)于開展居民大病保險工作的意見》(魯政辦發(fā)〔2014〕13號)和省人力資源社會保障廳、發(fā)展改革委、財政廳、衛(wèi)生計生委、民政廳、保監(jiān)局《關(guān)于印發(fā)山 東省居民大病保險工作實施方案的通知》(魯人社發(fā)〔2014〕48號)，結(jié)合我市實際，提出以下實施意見：
一、總體要求
以 科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持政府主導(dǎo)、市場運作、持續(xù)發(fā)展、統(tǒng)籌規(guī)劃、注重銜接的原則，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，實施居民大病保險制度。居民大病保險制度按省 統(tǒng)一規(guī)定實行省級統(tǒng)籌、商業(yè)保險機構(gòu)運作的管理模式�；踞t(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助要協(xié)同互補，切實減輕患重特大疾病參保人員的醫(yī)療費用負擔(dān)。
二、保障內(nèi)容
(一)保障對象。居民大病保險的保障對象為當(dāng)年度已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。新生兒辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的，當(dāng)年度享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。
(二) 保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相銜接，采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，對居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍 的門診慢性病費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫(yī)療 年度為1月1日至12月31日。
(三)合規(guī)醫(yī)療費用范圍按照省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
三、基金籌集和補償比例
2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險按每人32元標(biāo)準(zhǔn)籌集，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，參保個人不繳費。
2015 年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補償。個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬 元)、10萬元以下部分給予50%的補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下部分給予60%的補償;20萬元(含20萬元)以上部分給予65%的 補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。
以后年度，城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、補償政策根據(jù)省統(tǒng)一規(guī)定適時調(diào)整。
四、基金管理
(一) 各區(qū)縣每年按照市統(tǒng)一時間要求，根據(jù)本年度的參保人數(shù)，將城鄉(xiāng)居民大病保險籌資全額上解到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu);每年年底前，再根據(jù)年度內(nèi)增加的參保人數(shù)， 足額上解余下的大病保險資金。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年上半年將80%左右居民大病保險資金撥付至經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，余下部分，根據(jù)省統(tǒng)一核算要 求于年底前撥付。
(二)商業(yè)保險機構(gòu)承辦居民大病保險盈利及成本，不超過當(dāng)年籌集居民大病保險資金總額的2%，超過2%的部分返還基本醫(yī)療保險基金;虧損不超過4%的`部分由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)，虧損超過4%的部分，按照省政策執(zhí)行。
(三)大病保險資金按照社會保險基金管理有關(guān)要求進行賬務(wù)處理，并將大病保險資金收支納入基金預(yù)決算管理。
五、經(jīng)辦服務(wù)管理
(一)承辦機構(gòu)。在省統(tǒng)一招標(biāo)確認的商業(yè)保險機構(gòu)中，選擇一家商業(yè)保險機構(gòu)具體承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
(二)責(zé)任劃分。市人力資源社會保障部門與具體承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合作協(xié)議。依據(jù)大病保險工作要求，協(xié)議明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
(四) 報銷結(jié)算。居民大病保險醫(yī)療費用和居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。城鄉(xiāng)居民在具備即時結(jié)算條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生 的符合居民大病補償范圍的醫(yī)療費用，與居民基本醫(yī)療保險一并即時結(jié)算，大病補償醫(yī)療費用由商業(yè)保險機構(gòu)審核后及時撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)，基本醫(yī)療保險基金不 墊付大病保險費用。不能實現(xiàn)即時結(jié)算的，待基本醫(yī)療保險結(jié)算后，由參保居民到商業(yè)保險機構(gòu)申請報銷。商業(yè)保險機構(gòu)在各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，方 便參保居民辦理報銷手續(xù)。對于經(jīng)濟困難的家庭申請社會醫(yī)療救助，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)及時為其提供規(guī)范的報銷證明。
六、工作要求
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級、各部門和商業(yè)保險機構(gòu)要充分認識大病保險工作的重要意義，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，精心組織實施。要及時總結(jié)工作經(jīng)驗，研究解決工作推進過程中出現(xiàn)的新矛盾和新問題，確保大病保險政策落實到位。
(二) 加強協(xié)調(diào)配合。各級、各部門要加強協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，確保推動居民大病保險工作的順利進行。要進一步做好基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助制度的銜接，建立健 全基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和定點醫(yī)療機構(gòu)的信息共享機制。商業(yè)保險機構(gòu)要完善信息系統(tǒng)，做好與人力資源社會保障部門、定點醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)銜接;配備專業(yè)技術(shù) 人員，完善服務(wù)流程，加強居民大病費用審核、結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢及運行情況分析等工作;加強信息安全管理，嚴禁泄露參保人個人信息。
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