淺談關于完善醫(yī)療保險付費總額控制的思考

　　【摘 要】基本醫(yī)療保險付費實行總額控制是抑制醫(yī)療費用不合理增長的常用手段之一，當前我國大部分地區(qū)采取根據(jù)預算的基金支出總額按一定規(guī)則在期初分解至定點醫(yī)療機構的總額控制方式，但在實施過程中出現(xiàn)了一些負面的影響和問題，而部分地區(qū)試行的根據(jù)預算的基金支出總額在期后按病種分值進行結算的總額控制方式則較好地避免了這些問題。本文通過這兩種典型的總額控制方式的比較和分析，提出完善醫(yī)療保險付費總額控制的途徑。

　　【關鍵詞】醫(yī)療保險；總額控制；完善；思考

　　基本醫(yī)療保險付費實行總額控制（以下簡稱總額控制）是目前世界上很多國家用來控制醫(yī)療費用過快增長的常用手段之一，它通過對醫(yī)�；�金實行預算管理、以收定支，有效抑制醫(yī)療服務提供者快速增長醫(yī)療費用的沖動，以實現(xiàn)醫(yī)保基金平穩(wěn)、持續(xù)的運行。近年來，隨著我國全民醫(yī)保體系初步形成，覆蓋人群不斷擴大，保障水平穩(wěn)步提高，重特大疾病保障機制的建立和完善以及直接結算、異地就醫(yī)等便民措施陸續(xù)推出，使得人民群眾就醫(yī)需求得到較快釋放，就醫(yī)人次大幅上升，醫(yī)療費用快速上漲。為保證醫(yī)療保險事業(yè)平穩(wěn)持續(xù)發(fā)展，人社部、財政部、衛(wèi)生部下發(fā)《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，在全國范圍內深化醫(yī)療保險付費方式改革，開展總額控制工作，控制醫(yī)療費用過快和不合理增長。然而，從近年來部分地區(qū)(如河北保定等)試行總額控制的情況來看，出現(xiàn)部分醫(yī)療機構為避免額度超支，以各種理由推諉醫(yī)�；颊呔驮\，有的甚至干脆拒收醫(yī)�；颊�；而有的醫(yī)療機構為了在次年提高費用預算額，對于一些輕癥患者也要求其住院或對其開出大處方，進而隱性套取醫(yī)保基金等一些不和諧音符。如何完善醫(yī)保費用總額控制等是當前亟待解決的現(xiàn)實問題。

　　一、基本醫(yī)療保險付費總額控制的內涵

　　基本醫(yī)療保險付費總額控制是指醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療保險基金收支預算，經(jīng)與定點醫(yī)療機構協(xié)商確定一段時期內參保人員發(fā)生的應當由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用總額，并采取相應的結算方式和激勵約束等控制措施以控制醫(yī)療費用不合理或過快增長、提升醫(yī)療保障績效、維護參�；颊邫嘁娴男袨楹瓦^程。

　　廣義上的醫(yī)療保險付費總額控制包括對參保人員在定點醫(yī)療機構和參保人員在非定點醫(yī)療機構（指在參保地以外異地就醫(yī)）發(fā)生的應當由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用總額進行控制；狹義上的總額控制僅僅是指基本醫(yī)療保險機構對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用總額進行控制。醫(yī)保經(jīng)辦管理實踐中的總額控制主要是指狹義上的總額控制。

　　基本醫(yī)療保險付費總額控制并不是針對參�；颊甙l(fā)生的醫(yī)療服務費用的付費結算方式，而是在參�；颊甙瘁t(yī)保政策規(guī)定支付相應的醫(yī)療服務費用后對醫(yī)保定點醫(yī)療機構在協(xié)商談判的基礎上按支出預算把醫(yī)療服務控制在相應的范圍內�；�本醫(yī)療保險付費總額控制包含幾下的含義：

　　一是根據(jù)醫(yī)療保險基金收支預算確定控制目標。在基本醫(yī)療保險基金收支預算的基礎上，綜合考慮近幾年本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金實際支付情況，結合經(jīng)濟發(fā)展、參保人數(shù)、年齡結構和疾病譜變化以及政策調整和待遇水平等因素，科學編制支出預算。在與定點醫(yī)療機構協(xié)商并綜合考慮各類支出風險后，確定醫(yī)療保險基金向醫(yī)療機構支付的年度總額控制目標。

　　二是產生相應的激勵約束作用�？傤~控制要有效發(fā)揮控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療機構行為的作用，關鍵是建立科學的激勵約束機制，讓醫(yī)療機構真正成為總額控制的管理和責任承擔者，以充分調動醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用的積極性和主動性。

　　三是總額控制的目的是提升基本醫(yī)療保險保障績效。通過總額控制促進醫(yī)療機構合理診療、進行自我管理與費用控制，更好地保障參保人員基本醫(yī)療權益，控制參保人員個人負擔。應具有相應的措施防止部分醫(yī)療機構為了避免超支或獲取結余而推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等配套措施和考核手段，不斷提高醫(yī)療保險付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。

　　二、基本醫(yī)療保險付費總額控制的二種典型模式比較

　　目前，我國許多醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)均對醫(yī)保付費實施了總額控制，各地開展總額控制比較典型的做法主要有兩種方式：一是根據(jù)預算的基金支出總額按一定規(guī)則在期初分解至定點醫(yī)療機構，另一種是根據(jù)預算的基金支出總額按病種分值按期進行結算。

　　(一)將預算的基金支出總額在期初按一定規(guī)則分解至定點醫(yī)療機構。

　　上海市、浙江省杭州市、河北省保定市等大部分地區(qū)都采取將預算的基金支出總額按一定規(guī)則分解至定點醫(yī)療機構的做法，比較典型并實施最早的是上海市。其基本流程為：

　　1.基金預算。每年年終，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照以收定支原則，留存必要風險儲備等資金后，以當年醫(yī)�；�金實際收入加上下年醫(yī)保基金收入預期增長擬定下一年度醫(yī)�；�金預算。在下一年度醫(yī)�；�金預算的基礎上，按照醫(yī)�；�金支付項目情況，擬定醫(yī)院預算總額控制指標，報批后執(zhí)行。

　　2.協(xié)商確定各醫(yī)院預算總額控制指標。在公開年度基金收支預算和醫(yī)院預算總額控制指標、全市醫(yī)院預算總額控制指標及實際執(zhí)行情況的基礎上，通過醫(yī)院推薦的代表（參加協(xié)商的醫(yī)院代表經(jīng)推舉產生），綜合不同醫(yī)院意見和情況，自主協(xié)商（“三輪協(xié)商”）確定醫(yī)院預算總額指標（醫(yī)院協(xié)商的依據(jù)主要是近幾年各醫(yī)院費用發(fā)生的情況）。

　　3.按月?lián)芨都皶壕彄芨丁?/strong>醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)各醫(yī)院年度預算總額控制指標按月均攤撥付，并根據(jù)醫(yī)院當月醫(yī)療費用申報結算情況，按照對于實際費用增長較快、超指標比例較高的醫(yī)院，在當月實行全額暫緩撥付或部分暫緩撥付。經(jīng)年終考核確因加強管理，控制不合理費用支出而導致實際申報費用低于預付額度的部分由醫(yī)院留用。

　　4.年中調整預算總額控制指標。醫(yī)保經(jīng)辦機構在年度中期組織區(qū)縣醫(yī)保部門和醫(yī)院對各醫(yī)院年度預算指標進行調整，以應對可能發(fā)生的影響預算指標的情況變化。

　　5.年終考核分擔。每年年終，由市醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院代表意見擬定預算管理年終清算方案，對于全年實際申報費用未超年度預算指標的醫(yī)院，原則上年終考核不扣減、不分擔。對于全年實際申報費用超出年度預算指標的醫(yī)院，在對醫(yī)院診療行為規(guī)范性、醫(yī)療費用合理性等進行考核的基礎上，并且兼顧醫(yī)�；�金和醫(yī)院承受能力，由醫(yī)�；�金和醫(yī)院對超預算部分按比例進行合理分擔。

　　6.其他城市的做法。與上海比較，其他地區(qū)總額控制的區(qū)別主要是對各醫(yī)院定額的確定上，并不是像上海通過協(xié)商的形式，而是根據(jù)上年度各醫(yī)療機構的醫(yī)療費發(fā)生情況確定預算總額（絕大部分城市采取這種做法）。如河北省保定市是以上一自然年度的全部統(tǒng)籌收入為基數(shù),預留出10%風險調劑金，再預留10%作為轉外、異地報銷及門診慢性病報銷等所用資金，剩余的為預付總量。預付總量乘以醫(yī)院權重[依據(jù)各醫(yī)院前三年的統(tǒng)籌支付（80%）、住院費用（6.67%）、床位數(shù)（6.67%）、注冊醫(yī)保醫(yī)護人數(shù)（6.67%）因素測算的比例]后，做為該醫(yī)院的年度預付指標。將醫(yī)院年度預付指標再分配到各月，當月醫(yī)院發(fā)生統(tǒng)籌費用等于或小于預付指標時，統(tǒng)籌基金據(jù)實結算，結余指標轉入下月預付指標；當月醫(yī)院發(fā)生統(tǒng)籌費用大于預付指標時，統(tǒng)籌基金根據(jù)該月預付指標結算。年終決算時，預付指標有結余、且完成考核指標80%以上的醫(yī)院，結余資金的50%作為醫(yī)院發(fā)展基金獎勵醫(yī)院；超出預付指標的醫(yī)院，符合醫(yī)療保險規(guī)定的合理超支，在超出年度預付指標10%以內的部分，由醫(yī)院和統(tǒng)籌基金分別負擔50%；超出10%（含10%）以上部分由醫(yī)院承擔。

　　再如浙江省杭州市對各醫(yī)院的總額確定則是根據(jù)上年度各醫(yī)療機構的醫(yī)療費決算情況和調節(jié)系數(shù)（調節(jié)系數(shù)根據(jù)上年度醫(yī)療費的變化情況以及本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素確定）提出當年的預算總額建議方案，在征詢相關醫(yī)療機構的意見后予以下達。醫(yī)保經(jīng)辦機構在年初總額預算的基礎上，按月分解到醫(yī)院，月度費用在預算以下的，根據(jù)實際費用按規(guī)定預拔；超過月度預算的，則根據(jù)預算額按規(guī)定預拔。年底時對全年費用進行清算，對實際費用總額低于預算的醫(yī)院，節(jié)約部分由醫(yī)院和醫(yī)保基金共享；對實際費用總額超過預算的醫(yī)院，超支部分由醫(yī)院和醫(yī)�；�金分擔。期間，醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)院的服務量可對預算進行調整，服務增量部分的費用追加預算。

　　(二)根據(jù)預算的基金支出總額按病種分值結算

　　江蘇省淮安市、廣東省中山市、江西省南昌市、安徽省蕪湖市等地實施“以收定支，總量控制，按月實行病種分值結算”的付費方式。江蘇省淮安市是實施最早的城市，其基本思路是根據(jù)不同疾病所需的不同醫(yī)療費用之間的比例關系，給每一病種確定相應的分值，各定點醫(yī)院以出院病人累計的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機構按照預算的可分配醫(yī)�；�金結算費用。

　　1.篩選病種。按“國際疾病分類標準”（ICD-10）廣泛調查統(tǒng)計出各定點醫(yī)院近三年實際發(fā)生的病種，將每年實際發(fā)生數(shù)在10例以上的病種挑出作為常見病種進行分類、匯總，篩選出涵蓋全市病例數(shù)90%以上不同科室的病種892種。

　　2.確定分值。將近三年所有出院病人的病種及費用數(shù)據(jù)（包括非職工醫(yī)保病人）進行分類匯總，根據(jù)各病種不同的施治要求和費用的歷史平均水平，給各個病種確定初步分值，經(jīng)過專家糾偏并綜合各醫(yī)院反饋意見后確定各病種的分值（大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低）。按照各病種在不同等級醫(yī)院的平均費用比例關系確定醫(yī)院的等級系數(shù)（即計算分值時的折算系數(shù)），各醫(yī)院結算時按相應等級系數(shù)確定結算分值（三級、二級、一級醫(yī)院等級系數(shù)分別為1.0、0.85、0.6）。

　　3.預算總量。每年初，根據(jù)參保人數(shù)和繳費基數(shù)等因素，參照往年資金使用情況測算出當年可供分配的統(tǒng)籌基金總量。在提取5%的綜合調節(jié)金后（用于年終決算調劑），再各提取總量的15%分別用于門診特定項目、駐外轉外人員醫(yī)療費用，剩余70%作為定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用可分配總額，按月進行分配

　　4.預付費用。年初依據(jù)上年度各定點醫(yī)院實際費用發(fā)生額，結合醫(yī)療機構分級管理所評定的等級，按照8-12%的比例預付周轉資金。

　　5.按月結算。以各定點醫(yī)院月出院參保病人病種分值之和（按相應等級系數(shù)折算后的分值），計算出當月分值的具體價格，按各醫(yī)院出院病人的累計分值分別結算醫(yī)保費用。

　　6.預算調整。每年7月份根據(jù)繳費基數(shù)調整、參保擴面情況對可分配統(tǒng)籌基金進行重新測算并調整，使每月分配基金與基金收支實際更加相符。

　　7.年終決算。年終根據(jù)當年統(tǒng)籌基金實際收入情況和門診特定項目、駐外及轉外人員醫(yī)療費用的超支或剩余情況，各醫(yī)院全年收治的危重病例、長期住院病人以及特殊材料的使用情況，并結合協(xié)議履行情況，與各定點醫(yī)院進行決算。

　　8.在具體結算過程中還采取相應的配套機制。包括：一是特例單議機制。針對病情顯著特殊、治療情況特別復雜等情況，按出院第一診斷確定的分值偏差明顯的，組織醫(yī)院代表和專家共同審議，確定合理分值。二是危重病例合議機制。對同類病種中病情危重、救治費用較高、按分值結算差額較大的病例，年終決算前，由專家重新確定適當?shù)姆种�。三是長期住院病人補償機制。對長期住院的精神病人等病例在決算時由專家評審確認合理補助標準。四是特殊材料延付機制。對心血管支架、心臟起博器、骨科特殊材料等費用較高、極易造成濫用而且難以控制的醫(yī)用材料，在年終決算時根據(jù)基金結余情況統(tǒng)一研究解決，使特殊材料的使用與病情需要相吻合。五是分值對照誠信機制。將病種分值對照情況納入定點協(xié)議進行日常管理，對“診斷升級”和“高套分值”等在結算時采取相應的處罰措施。

　　(三)二種總額控制方式分析比較

　　從部分統(tǒng)籌地區(qū)實施基本醫(yī)療保險付費總額控制的情況來看，醫(yī)療保險付費總額控制對醫(yī)療服務機構的服務量和費用有高度的控制權，是控制醫(yī)療費用最可靠、最有效的一種方式，也是一種容易操作的控費方式。雖然在具體的實施范圍、結算方式上有著一定的差異，但都取得了控制醫(yī)保支出增速、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務行為、減少醫(yī)療費用過度消費，合理使用衛(wèi)生資源的成效。

　　上述二種總額控制方式相比較，第一種控制方式相對操作簡單，在經(jīng)辦實踐中采用的統(tǒng)籌地區(qū)更多更普遍。但存在：

　　一是對各個具體的定點醫(yī)療機構確定科學合理的總額控制額度難度較大。由于日新月異的醫(yī)療技術和頻繁更新?lián)Q代的藥品和醫(yī)療設備的引進和使用、醫(yī)療服務的便捷和可及性使參保患者可自由選擇就醫(yī)（就醫(yī)無序性）等情況下，醫(yī)保部門難以精確預測到每個醫(yī)療機構的診療量，也很難給醫(yī)療機構確定合理定額。如預算偏高，將會導致醫(yī)療供給不合理增長；如預算不足，則會影響定點醫(yī)院積極性和醫(yī)�；颊呃�益。

　　二是期初確定定額的方式不利于醫(yī)療機構相互競爭，也影響定點醫(yī)院提供醫(yī)療服務的積極性和開展新技術的潛在動力。一旦總額指標確定后，醫(yī)療服務機構不會再通過競爭的方式去爭奪市場，反而會因指標設置得過緊，影響其服務態(tài)度和服務質量，高新技術的使用受到限制，不利于醫(yī)療技術水平的提高，其結果是醫(yī)療機構積極性受壓抑、技術發(fā)展步伐受限。

　　三是醫(yī)療服務提供方可能會盲目節(jié)約成本，抑制需方的合理醫(yī)療需求。醫(yī)療服務方可能會出現(xiàn)為節(jié)省費用人為削減服務，推諉病人，人為延遲就醫(yī)等現(xiàn)象，導致參保人不能享受到應得到的基本醫(yī)療保障，參保者權益受損，需方合理需求不能滿足，造成供需雙方的矛盾。有的醫(yī)院考慮到醫(yī)保經(jīng)辦部門考核住院人次和次均費用，出現(xiàn)了分解服務、限制服務、推諉重病人等現(xiàn)象（限制處方金額、提高門診就診次數(shù)、推諉醫(yī)治費用高的病人等），或者是將費用負擔轉嫁給參保人員（要求病人自付）。而在醫(yī)院內部管理上，醫(yī)院簡單地將總額額度分解到科室，并且將原來按大數(shù)法則計算的“次均費用”“平均住院天數(shù)”等變成強制性的執(zhí)行標準，使參保人員的合法利益受到侵害。

　　而第二種總額控制方式與分解定額的方式相比，具有以下特點：

　　一是總額指標以統(tǒng)籌地區(qū)控制相對科學合理。在一定的總量下如何在醫(yī)院間進行科學合理分配，是實施總額控制過程中的重點和難點。以病種分值結算時，在可分配的預算總額下，期初并不在各定點醫(yī)療機構進行分配，參保人員在各定點醫(yī)院就醫(yī)呈現(xiàn)的是此消彼長的關系，這樣就打破了第一種控制方式的分配格局，營造出公平競爭氛圍。

　　二是醫(yī)療服務行為得到激勵約束。病種分值是以不同疾病的醫(yī)治費用關系為基礎，根據(jù)診斷情況賦予分值進行結算，體現(xiàn)“同病同費”的原則。當醫(yī)療機構（或診療組）間存在合理治療或過度治療的差異時，合理治療的，就可以獲得比實際成本相對多的分配;而過度治療的,只能獲得比實際成本相對少的分配，體現(xiàn)了對合理治療的激勵和對過度治療的約束。

　　三是對特殊醫(yī)療服務行為建立特例特議機制。由于疾病治療的復雜性和不確定性，會出現(xiàn)同一病種中部分病例病情危重、治療費用明顯較高的特殊情況，在結算時如不能對該病例提供疏通渠道，即使醫(yī)院從治病救人的角度進行了必要的治療，也會對支付制度產生不滿和抵觸情緒。針對這種情況，通過每月組織專家特例單議、每年對危重病例進行合議等機制予以解決，不僅減輕醫(yī)生收治急危重癥病人時的顧慮，也有效化解推諉病人和分解住院等行為的發(fā)生。

　　三、完善基本醫(yī)療保險付費總額控制的對策

　　通過上述二種比較典型的總額控制方式的分析比較，可以看出，基本醫(yī)療保險付費總額控制都是按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則確定統(tǒng)籌地區(qū)可分配的基金總額，區(qū)別在于如何將預算的總額分解到各定點醫(yī)療機構。其中第一種方式是在統(tǒng)籌地區(qū)可分配的基金總額確定后就通過一定形式（協(xié)商或按以前年度的相應指標和參數(shù)）確定各定點醫(yī)療機構本年度的定額指標，并在每月結算時根據(jù)不同情況進行考核后拔付；第二種方式則是根據(jù)每月各醫(yī)院出院病人的人數(shù)及病種情況按預算的基金分配。采取第一種方式的統(tǒng)籌地區(qū)，每月不論各個醫(yī)院的出院病人數(shù)變化如何，就這么多定額，而各醫(yī)院通常是仿照醫(yī)保部門的做法，將總額預算指標進一步落實到科室，有些科室則進而落實到醫(yī)生，甚至對處方單價實行限制。這樣就產生了在統(tǒng)籌地區(qū)層面依照“大數(shù)法則”的原理具有較高的合理性，但具體在分配到每一較小的局部，合理性往往會降低。特別是當簡單地采用平均分配的方式，其合理性就更低。定點醫(yī)院必然產生弱化競爭、限制醫(yī)療、費用轉嫁等現(xiàn)象，對醫(yī)保付費制度改革產生了相當程度的負面影響。而第二種方式則是根據(jù)出院病人所患不同疾病醫(yī)治的醫(yī)療費用之間的比例關系．給每一住院病種賦予相應的分值，以客觀體現(xiàn)醫(yī)療耗費成本高低和多少的情況，根據(jù)月出院病種構成情況及每一病種出院人次計算出總分值，以分值來代表各醫(yī)院的服務量，并作為費用償付結算依據(jù)。由于各醫(yī)院和相應科室沒有額度的限制，所以不存在推諉病人等限制醫(yī)療的理由，同時由于特例特議的機制，對醫(yī)治費用較高的患者也有解決的渠道。而且分值不直接代表“費用”，只是用來進行加權分配的“權數(shù)”，每個月分值單價是隨著出院病人的數(shù)量和疾病的嚴重程度變化動態(tài)的，這樣就消除病種與費用的直接對應關系，不僅有效地控制了總額，而且當總額出現(xiàn)不足時更容易形成費用分擔機制。因此，基本醫(yī)療保險付費總額控制應考慮以下方面進行完善：

　　（一）加強與定點醫(yī)療機構的溝通協(xié)調，增進對總額控制的理解認同。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構應就總額控制加強與定點醫(yī)院的溝通、協(xié)商、談判，提高定點醫(yī)院執(zhí)行總額付費的主動性。通過溝通協(xié)商，有利于定點醫(yī)院充分接受總額付費的管理要求，激發(fā)其內部管理的積極性；有利于體現(xiàn)定點醫(yī)院預算指標分配過程的公平性、科學性和年終考核清算的合理性；有助于實現(xiàn)參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)院“三贏”的效果。協(xié)商談判要遵循公開、公平、公正的原則，向定點醫(yī)院公開年度醫(yī)療保險基金收支預算和總額付費方案，充分征詢定點醫(yī)院的意見。通過與定點醫(yī)院協(xié)商談判，合理確定費用標準、服務內容、考核指標等各項標準。

　　(二) 科學設計確定各醫(yī)院定額的參數(shù)指標，并在結算時加大合理調整的幅度。

　　要保證醫(yī)療機構在實施醫(yī)療服務時能夠在執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，保障參保人權益，必須在結算費用時有可靠真實的依據(jù)，改變部分地區(qū)當前存在的粗放方式管理為精細化管理，實行彈性付費。要在有條件的地區(qū)推廣病種分值結算方法，將總額控制把控的重點從具體的分解定額到醫(yī)療機構轉變?yōu)楦鶕?jù)醫(yī)療機構在一定時期內提供的醫(yī)療服務量分配總額，以實現(xiàn)各定點機構定額的科學合理；暫不具備條件的，要在確定醫(yī)療機構總額時，應留有足夠余地，更好地做好調整指標的體系。具體的參數(shù)指標應包括：基金支出總量、參保人員的人數(shù)和年齡結構以及不同類別、級別醫(yī)療機構的費用支出水平，以及服務質量、數(shù)量要求等。

　　(二)強化激勵約束，引導有序競爭。

　　總額控制要有效發(fā)揮控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療機構行為的作用，關鍵是建立科學的激勵約束機制。因為醫(yī)療費用控制的關鍵點在于醫(yī)院自我管理，要通過充分引入競爭機制，讓醫(yī)療機構真正成為總額控制的管理和責任承擔者，才能有效地形成此消彼長的激勵約束機制，營造合理施治、合理用藥、“優(yōu)勞優(yōu)得”的氛圍。要合理確定醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構對于結余資金與超支醫(yī)療費用的分擔比例，以充分調動醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用的積極性和主動性。同時，應建立一種正向激勵機制，充分調動醫(yī)生主動參與控費的積極性，努力尋求“同病同費”，讓醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生以及患者的利益趨向一致。

　　(四)健全監(jiān)督管理，提供優(yōu)質服務。

　　健全的監(jiān)管服務是規(guī)范醫(yī)療行為的關鍵環(huán)節(jié)。針對總額控制在醫(yī)療服務質量、數(shù)量上可能產生的問題，不能僅通過事后審核費用支出來防范，必須在確定預算總額時就制定一套實現(xiàn)醫(yī)療服務質量、數(shù)量的保證指標，從而通過這些服務保證指標的審核和獎懲兌現(xiàn)，從制度措施上防止醫(yī)療機構為降低醫(yī)療成本而減少必需的醫(yī)療服務，損害參保人員獲得基本醫(yī)療保障權益。具體包括：建立和完善對醫(yī)生醫(yī)療服務行為的標準和管理規(guī)范，科學確定監(jiān)控指標（如次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人自付自費額、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等），完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，完善評價方式，鼓勵社會多渠道多方位參與監(jiān)督。同時對定點機構、參保患者要強化服務，努力滿足他們的合理要求，特別是暢通訴求渠道，妥善處理例外爭議，要根據(jù)日常管理中發(fā)現(xiàn)的問題和醫(yī)患雙方的合理訴求，建立長效性、可持續(xù)的調節(jié)機制、配套機制等，使結算模式更加合理完善。