2017年山東醫(yī)保新政策
2017年山東醫(yī)保新政策正式出臺(tái)，下面為大家整理了《山東省人力資源和社會(huì)保障廳山東省財(cái)政廳關(guān)于大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償有關(guān)問(wèn)題的通知》和《》，歡迎閱覽！
山東省人力資源和社會(huì)保障廳山東省財(cái)政廳關(guān)于大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償有關(guān)問(wèn)題的通知(試行)
魯人社規(guī)〔2017〕8號(hào)
各市人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局：
根據(jù)《山東省政府人民辦公廳關(guān)于建立職工大病保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(魯政辦發(fā)〔2016〕55號(hào))、《山東省人力資源和社會(huì)保障廳等6部門(mén)關(guān)于印發(fā)山東省職工大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》(魯人社發(fā)〔2016〕50號(hào))和《山東省人力資源和社會(huì)保障廳山東省財(cái)政廳關(guān)于完善居民大病保險(xiǎn)政策有關(guān)問(wèn)題的通知》(魯人社字〔2016〕412號(hào))等文件規(guī)定，現(xiàn)就大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、職工和居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍
2017年全省職工大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍為山東省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于將注射用地西他濱等18種藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍的通知》(魯人社字〔2016〕426號(hào))公布的18種藥品(以下簡(jiǎn)稱特藥)的費(fèi)用，其他費(fèi)用暫不列入職工大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍。居民大病保險(xiǎn)在山東省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于明確居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍的通知》(魯人社辦發(fā)〔2015〕68號(hào))文件確定的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍基礎(chǔ)上，將特藥費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍。
二、對(duì)特藥實(shí)行“三定”管理
為合理使用醫(yī)保基金，保障患者用藥安全，充分發(fā)揮職工大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)保障作用，對(duì)特藥實(shí)行“三定”管理，即定責(zé)任醫(yī)師、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定零售藥店。責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)參保患者治療各個(gè)階段提供醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、評(píng)估、開(kāi)具處方、慈善申請(qǐng)、隨診跟蹤及宣傳教育等工作;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為患者提供特藥治療服務(wù)，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好特藥資格審核確認(rèn)等工作;定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)藥品的外配處方配藥供應(yīng)及慈善贈(zèng)藥有關(guān)事宜的落實(shí)等服務(wù)工作。各市應(yīng)將定點(diǎn)責(zé)任醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店名單向社會(huì)公布，方便參�；颊呔歪t(yī)取藥，同時(shí)接受社會(huì)監(jiān)督。
使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、注射用雷替曲塞、培門(mén)冬酶注射液等非靶向治療藥品(以下簡(jiǎn)稱非靶向特藥)，原則上不實(shí)行“三定”管理，按照現(xiàn)行臨床治療規(guī)定執(zhí)行。
三、規(guī)范特藥管理及費(fèi)用結(jié)算流程
(一)特藥使用。對(duì)適應(yīng)癥和作用機(jī)理相同的靶向治療藥物，原則上不能同時(shí)使用。如臨床治療確需同時(shí)使用2種以上特藥的，應(yīng)符合藥品使用說(shuō)明書(shū)及衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)頒布的臨床治療路徑。
(二)費(fèi)用結(jié)算。對(duì)省統(tǒng)一談判確定的特藥醫(yī)保結(jié)算價(jià)格，全省統(tǒng)一執(zhí)行，統(tǒng)一調(diào)整，各市不再進(jìn)行二次議價(jià)。使用特藥(含甲磺酸伊馬替尼)的費(fèi)用不計(jì)入住院或門(mén)診大病總額控制指標(biāo)，不納入藥占比考核。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)做好銜接工作，盡快與當(dāng)?shù)靥厮幎c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;暫不能實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需個(gè)人先行墊付再審核補(bǔ)償?shù)模晟瀑M(fèi)用結(jié)算補(bǔ)償業(yè)務(wù)流程，確保為參保人提供“一窗口、一站式”服務(wù)，提高補(bǔ)償服務(wù)效率。2017年度大病保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償從1月1日起計(jì)算。
(三)異地就醫(yī)特藥管理服務(wù)。參保患者在異地就醫(yī)發(fā)生的特藥費(fèi)用，按我省特藥規(guī)定的醫(yī)保結(jié)算價(jià)和有關(guān)規(guī)定補(bǔ)償。對(duì)本通知下發(fā)前已在異地就醫(yī)取藥的患者，應(yīng)盡量簡(jiǎn)化審核、評(píng)估流程，方便異地參�；颊呒皶r(shí)享受特藥待遇。
四、職工和居民大病保險(xiǎn)資金不予支付的特藥費(fèi)用范圍
(一)未按規(guī)定程序?qū)徍舜_認(rèn)發(fā)生的特藥費(fèi)用;
(二)除異地就醫(yī)患者外，非經(jīng)責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具處方或在非特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)取藥發(fā)生的費(fèi)用(非靶向特藥除外);
(三)高出省統(tǒng)一談判確定的特藥醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的費(fèi)用;
(四)經(jīng)審核確認(rèn)不符合使用特藥條件或超出適應(yīng)癥、臨床治療路徑所發(fā)生的費(fèi)用。
五、其他問(wèn)題
(一)為確保特藥政策及時(shí)落地，各市可制定過(guò)渡性措施，對(duì)供藥企業(yè)已作為定點(diǎn)或慈善援助點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及責(zé)任醫(yī)師，本著“先納入、后規(guī)范”的原則，保障患者按時(shí)享受待遇。
(二)特藥納入離休干部醫(yī)療保障用藥范圍，經(jīng)費(fèi)由原渠道解決。
本通知自2017年3月16日起施行，有效期至2017年12月31日。
山東省人力資源和社會(huì)保障廳
山東省財(cái)政廳
2017年3月16日
山東省淄博市關(guān)于大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的.通知
各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處、高新區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)處、文昌湖區(qū)人力資源和社會(huì)保障綜合服務(wù)中心、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《山東省人力資源和社會(huì)保障廳等6部門(mén)關(guān)于印發(fā)山東省職工大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》(魯人社發(fā)[2016]50號(hào))和《山東省人力資源和社會(huì)保障廳 山東省財(cái)政廳關(guān)于完善居民大病保險(xiǎn)政策有關(guān)問(wèn)題的通知》(魯人社字[2016]412號(hào))文件精神，大病保險(xiǎn)于2017年1月1日起正式實(shí)施。為確保有關(guān)政策按時(shí)落地實(shí)施，在省出臺(tái)有關(guān)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)定之前，就我市開(kāi)展大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作有關(guān)問(wèn)題，通知如下：
一、大病保險(xiǎn)特效藥品
已通過(guò)省人社部門(mén)遴選和談判確定的部分腫瘤分子靶向藥或治療其他疾病的特效藥品(以下簡(jiǎn)稱“特藥”，名單見(jiàn)附件1)，限定生產(chǎn)廠家、通用名、商品名、劑型、規(guī)格、包裝及臨床適應(yīng)癥。
二、時(shí)間安排
大病保險(xiǎn)政策實(shí)施時(shí)間要求緊，本著“先啟動(dòng)、后規(guī)范”的原則，分階段實(shí)施。
第一階段： 2017年第一季度為過(guò)渡期，期間特藥費(fèi)用采取現(xiàn)金結(jié)算方式，即先由個(gè)人支付，后審核報(bào)銷(xiāo)。
第二階段：過(guò)渡期滿后，規(guī)范大病保險(xiǎn)經(jīng)辦流程，納入醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。
三、經(jīng)辦服務(wù)
(一)特藥“三定”管理
特藥實(shí)行“三定”管理，即定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定零售藥店 、定特藥責(zé)任醫(yī)師。
1、特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
首批特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上為三級(jí)綜合、專(zhuān)科醫(yī)院、縣人民醫(yī)院 (大病保險(xiǎn)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及責(zé)任醫(yī)師名單見(jiàn)附件2);特藥定點(diǎn)藥店經(jīng)確定另行公布。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，患者可選擇1家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或1家特藥定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
特藥供應(yīng)在大病保險(xiǎn)啟動(dòng)階段實(shí)行特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行現(xiàn)金結(jié)算方式，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)后即時(shí)結(jié)算。部分注射制劑由特藥定點(diǎn)藥店供應(yīng)的，由定點(diǎn)藥店與處方外配醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約定，確保藥品配送和使用等后續(xù)服務(wù)。
2、特藥責(zé)任醫(yī)師
特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)為參保患者申請(qǐng)?zhí)厮庒t(yī)保備案及提供治療各階段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、開(kāi)具處方、簽署轉(zhuǎn)診意見(jiàn)和隨診跟蹤;負(fù)責(zé)為參�；颊卟∏榘l(fā)展后續(xù)用藥評(píng)估確認(rèn);同時(shí)協(xié)助參�；颊呦蛩幤菲髽I(yè)或慈善機(jī)構(gòu)申請(qǐng)贈(zèng)藥手續(xù)。
特藥責(zé)任醫(yī)師在接診過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參�；颊呱矸�，做到人、證、卡相符，真實(shí)記錄病情、開(kāi)藥時(shí)間和劑量等。
特藥責(zé)任醫(yī)師未確定前及大病保險(xiǎn)實(shí)施前已使用特藥的暫延續(xù)原辦法，有關(guān)規(guī)范文件下發(fā)后，由相應(yīng)的責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)。
(二)特藥待遇審核及購(gòu)藥流程(暫定)
1.需使用特藥治療的參�；颊�，由責(zé)任醫(yī)師(后續(xù)評(píng)估和處方開(kāi)具須為同一責(zé)任醫(yī)師)協(xié)助填寫(xiě)《淄博市大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表》(以下簡(jiǎn)稱“《申請(qǐng)表》”，見(jiàn)附件3)，《申請(qǐng)表》暫由醫(yī)院備案。
2.責(zé)任醫(yī)師根據(jù)病情填寫(xiě)《淄博市大病保險(xiǎn)特藥使用評(píng)估表》(以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估表》，見(jiàn)附件4);
3.患者持《申請(qǐng)表》和《評(píng)估表》，身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件，新確診患者還需提供基因檢測(cè)報(bào)告、病理診斷、影像報(bào)告、免疫組化報(bào)告、門(mén)診病歷等材料，到特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)審核備案。通過(guò)后原則上可以享受1年的特藥待遇，期滿后仍需繼續(xù)享受特藥待遇的，須重新確認(rèn)。
4.參�；颊邞{《評(píng)估表》及責(zé)任醫(yī)師處方購(gòu)藥。特藥處方一式兩份(可手寫(xiě))，一份作為報(bào)銷(xiāo)憑證附件，一份由特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)留存。特藥一次調(diào)配劑量控制在30日用量?jī)?nèi)。
5.參保患者不能同時(shí)享受2種及以上相同適應(yīng)癥的特藥。
四、結(jié)算方式
特藥價(jià)格按談判確定的醫(yī)保談判價(jià)格進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店要及時(shí)落實(shí)，將醫(yī)保談判價(jià)作為藥品銷(xiāo)售的最終價(jià)格。
在有關(guān)規(guī)范文件下發(fā)前，暫實(shí)行單獨(dú)處方、單獨(dú)發(fā)票、單獨(dú)結(jié)算單，并告知參保人留存好相關(guān)資料，待系統(tǒng)開(kāi)發(fā)完成上線應(yīng)用后到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)。除特藥外的其他醫(yī)療費(fèi)用按原渠道結(jié)算。
附件1：納入山東省大病保險(xiǎn)支付范圍藥品名單
附件2：淄博市大病保險(xiǎn)特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及責(zé)任醫(yī)師名單
附件3：淄博市大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表
附件4：淄博市大病保險(xiǎn)特藥使用評(píng)估表
淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處
2017年1月25日
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