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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點：異常分娩
異常分娩又稱難產(chǎn)。影響分娩的主要因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。
產(chǎn)力異常
一、分類
產(chǎn)力是分娩的動力，以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全過程。正常子宮收縮的特征：節(jié)律性、對稱性、極性(觀察不到)、縮復(fù)性。如果這些不正常，就是產(chǎn)力異常。分為兩類：子宮收縮乏力和子宮收縮過強(qiáng)。
二、子宮收縮乏力的原因、臨床特點和診斷
1.頭盆不稱或胎位異常：是最常見的原因，肩先露、臀先露，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，不能引起反射性子宮收縮，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力。
2.臨床特點
(1)協(xié)調(diào)性宮縮乏力：特點是宮縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，就是收縮力弱，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律。
(2)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：特點是宮縮極性倒置，正常的宮縮極性是宮底收縮強(qiáng)，宮頸弱，現(xiàn)在宮縮極性倒置了，就是反過來了，屬無效宮縮。所以產(chǎn)程要延長。
(3)產(chǎn)程曲線異常
1)潛伏期延長：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱潛伏期延長。
2)活躍期延長：從宮口擴(kuò)張3cm開始至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦約需4小時，最大時限8小時，若超過8小時，稱活躍期延長。
3)活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時以上。
4)第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時胎頭下降無進(jìn)展。
三、子宮收縮乏力的預(yù)防與處理
1.協(xié)調(diào)性宮縮乏力：
發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù);估計能經(jīng)陰道分娩者。
一）第一產(chǎn)程
1)潛伏期：沒有超過16個小時，一般觀察，不能用縮宮素和人工破膜(它們必須要宮口開大3cm)
2)活躍期：(宮口開大3cm)有兩個選擇，一個是人工破膜，一個是縮宮素靜脈滴注。
�、倏s宮素靜脈滴注 適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者
②人工破膜 宮縮正常，只是產(chǎn)程延長，這時就可以用人工破膜。
二）第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)有三種處理方法。
①縮宮素靜脈滴注 用于宮縮減弱，乏力
�、诋a(chǎn)鉗助產(chǎn) 胎頭位于坐骨棘以下(S>+3)時，就用產(chǎn)鉗。
�、燮蕦m產(chǎn) 頭盆不稱、未入盆應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)
2.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力 給于哌替啶(度冷丁)就OK啦
四、子宮收縮過強(qiáng)的分類、診斷、處理
子宮收縮過強(qiáng)直接導(dǎo)致產(chǎn)程縮短，容易導(dǎo)致急產(chǎn)(總產(chǎn)程<3小時)，引起軟產(chǎn)道損傷。
產(chǎn)道異常
產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道異常，以骨產(chǎn)道異常多見
狹窄骨盆的分類、診斷、對母兒影響及處理
狹窄骨盆的分類
(1)骨盆入口平面狹窄 分內(nèi)外測量 外測量為骶恥外徑<18cm，內(nèi)測量真結(jié)合徑為<11cm,包括單純扁平骨盆和佝僂病性扁平骨盆。
(2)中骨盆及骨盆出口平面狹窄：坐骨棘間徑<10cm,
(3)骨盆出口平面狹窄 坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm，與出口后矢狀徑之和<15cm屬骨盆出口平面狹窄(<13肯定出不來，>15可以出來，13-15胎兒3000g以下可以試產(chǎn)，3000g以上就不用試了，剖吧)。
(4)骨盆測量 骶恥外徑<18cm或?qū)菑?lt;11.5cm為扁平骨盆屬扁平骨盆。坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm，恥骨弓角度<90°，為漏斗型骨盆。
(5)估計頭盆關(guān)系 胎頭跨恥征陽性，說明頭盆不稱，是不能入盆的。
胎位異常
持續(xù)性枕后(橫)位的診斷、處理
分娩過程中，胎頭以枕后(橫)位銜接。胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后(側(cè))方，致使分娩困難，稱持續(xù)性枕后(橫)位。
處理：
1.第一產(chǎn)程：產(chǎn)程長，應(yīng)保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息。讓產(chǎn)婦向胎腹方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。比如是枕右橫位，就要住左側(cè)臥，
2.第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦已近2小時，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘平面或更低，徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，胎頭位置較高疑有頭盆不稱，需行剖宮產(chǎn)。
一）臀先露的分類、診斷、處理
1.分類根據(jù)胎兒兩下肢所取的姿勢分類。
v 單臀先露或腿直臀先露 以前講過的，就像跳水的
v 完全臀先露或混合臀先露 像打坐的
v 不完全臀先露 金雞獨立和站立的
2.診斷
(1)臨床表現(xiàn)：胎臀不能緊貼宮頸，常導(dǎo)致宮縮乏力，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長。
(2)腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭;恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。
3.處理
(1)妊娠期處理：妊娠30周前臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露，不需處理。30周后仍沒有轉(zhuǎn)過來的就要矯正。方法有：
①胸膝臥位
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③外轉(zhuǎn)胎位術(shù) 用于上述矯正方法無效者，妊娠32～34周行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)
二）分娩期處理：那就只有剖了
三）肩先露的診斷、處理
胎體橫臥于骨盆入口之上，先露為肩，稱肩先露
診斷
胎兒上肢脫出于陰道口外，胎頭和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌頓性肩先露。(卡在那兒進(jìn)不去出不來)宮縮繼續(xù)增強(qiáng)，子宮上段越來越厚，子宮下段被動擴(kuò)xx來越薄，子宮上下段肌壁厚薄懸殊，形成環(huán)狀凹陷，形成病理縮復(fù)環(huán)(病理縮復(fù)環(huán)對應(yīng)的就是嵌頓性肩先露)，出現(xiàn)這個說明就是子宮破裂先兆，子宮快要破。
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