常見醫(yī)療保險中的報銷問題解答

　　在日常的醫(yī)療保險報銷過程中，大家是否也會遇上一些難以解決的問題呢?下面是小編整理的常見醫(yī)療保險中的報銷問題解答，歡迎閱讀!

　　根據(jù)社會保險法規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

　　1、基本醫(yī)療保險藥品報銷

　　納入基本醫(yī)療保險給付范圍內(nèi)的藥品，分為甲類和乙類兩種。

　　甲類藥物是指全國基本統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費用納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險的給付標準支付費用。

　　乙類藥物目錄由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)自身情況調(diào)整，這類藥物先由職工支付一定比例的費用后，再納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險給付標準支付費用。

　　以下藥品不在基本醫(yī)保報銷范圍：

　　(1)主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;

　　(2)部分可以入藥的動物及動物臟器，干(水)果類;

　　(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;

　　(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;

　　(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外);

　　(6)社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

　　2、基本醫(yī)療保險診療項目報銷

　　基本醫(yī)療保險診療項目應(yīng)符合以下條件：

　　(1)臨床診療必須安全有效、費用適宜;

　　(2)由物價部門制定了收費標準;

　　(3)由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。

　　基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍按照國家規(guī)定的《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》確定。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。屬于職工基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的，職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　3、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報銷

　　基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的報銷涵蓋由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務(wù)設(shè)施，主要包括住院床位費或門(急)診留觀床位費。

　　基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用，主要包括：

　　(1)就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;

　　(2)空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費;

　　(3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;

　　(4)膳食費;

　　(5)文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

　　報銷比例如何?

　　由于各地規(guī)定不同，本文以成都為例進行說明。

　　成都居民醫(yī)療保險報銷標準

　　成都職工醫(yī)療保險住院報銷比例

　　門診醫(yī)保報銷流程及注意事項：

　　報銷時需攜帶以下資料：

　　1.身份證或社會保障卡的原件;

　　2.定點醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;

　　3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件;

　　4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件;

　　5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;

　　6.定點藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;

　　7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

　　帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。

　　住院醫(yī)保報銷流程及注意事項：

　　1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預(yù)交醫(yī)療費押金，出院結(jié)帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費自負。

　　2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10%，在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費累計計算。

　　3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構(gòu)批準后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。

　　轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。

　　4.在定點醫(yī)療機構(gòu)出院時，各定點醫(yī)療機構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人應(yīng)該自付的金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。

　　另注：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別

　　1、對象不同。職工醫(yī)保主要面對的保障人群是城鎮(zhèn)的所有用人單位職工、勞動年齡段的城鎮(zhèn)居民(例如從事個體經(jīng)濟的在職職工)以及享受退休金的退休人員;而居民醫(yī)保的設(shè)定可以理解為對醫(yī)保覆蓋面積的擴大，它主要面對的'是有城鎮(zhèn)戶籍但是沒有工作的人群，例如不享受退休金的老年人群、處于勞動年齡段的未就業(yè)人群、青少年、殘疾人等低保對象以及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。

　　2、繳費標準的不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是按月繳費，籌資水平較高;居民醫(yī)保是按年繳費，籌資水平低于職工醫(yī)保。

　　3、繳費來源的差異。職工醫(yī)保是由用人單位和個人共同繳納，一般來說個人繳納的職工醫(yī)保費用占個人收入的2%，而公司的繳納比例約為職工收入的6%左右。另外，職工醫(yī)保不享受政府補貼;居民醫(yī)保是由個人繳費，同時會享受一定的政府補貼。

　　4、待遇標準。職工醫(yī)保的待遇要高于居民醫(yī)保。報銷比例受不同因素影響，一般職工醫(yī)保為70%-85%，居民醫(yī)保約為50%-70%。另外，職工醫(yī)保在醫(yī)療環(huán)境條件的選擇上也較多，例如更多醫(yī)院的選擇等。

　　5、繳費要求。職工醫(yī)保有繳費參保年限的規(guī)定：男性參保年限為25年，女性為20年，在達到國家法定退休年齡之后不需要再繳納費用即可享受基本醫(yī)療保險待遇;居民醫(yī)療報銷沒有繳費參保年限，需要一年一繳。