仲裁申請書（通用15篇）
在眼下市場經濟活躍的社會，申請書與我們不再陌生，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。什么樣的申請書才是合理的呢？以下是小編精心整理的仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
仲裁申請書 1
申請人：__________股份有限公司
法定代表人：李____ 職務：董事長
住所：上海浦東新區(qū)____路______號，郵政編碼：________
委托代理人：______
聯(lián)系電話：
被申請人：中國____團有限公司六盤水分公司
法定代表人：王____
住所：貴州省六盤水市____路__號，郵政編碼：553000
聯(lián)系電話：____________
仲裁請求：
1. 裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB 176,960.00元。
2. 裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。
3. 由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
被申請人自20____年開始20____年止，先后向申請人采購了總金額為240,960元的ADSL終端設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人于20____年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申請人176,960.00元（大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據(jù)銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按逾期付款金額的'3%計算，共計5,308.8元，應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據(jù)《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。
此致
上海仲裁委員會
法定代表人：______
20____年____月____日
仲裁申請書 2
申訴人：__公司
申請人：張某
被申請人：______某地產開發(fā)有限責任公司
申請事項：
一、請求仲裁庭依法裁決被申請人違約，裁決強制被申請人向申請人交付某家園6號樓2單元3層西戶房屋；
二、請求仲裁庭依法裁決強制被申請人為申請人辦理第一項請求交付房屋的房屋產權證；
三、請求仲裁庭依法裁決被申請人支付違約金21382元(20____年11月1日起計算至被申請人實際交房之日止)；
四、請求仲裁庭依法裁決被申請人支付過渡費5856元(計算至被申請人實際交房之日)；
五、請求仲裁庭依法裁決仲裁費及相關費用由被申請人承擔。
事實和理由：
____年4月19日申請人同被申請人簽訂《拆遷房屋補償安置協(xié)議書》，同年8月17日雙方又簽訂了《呼和浩特市房屋拆遷回遷安置住房合同》，該合同約定被申請人應在20____年10月30日向申請人交付回民區(qū)昌盛家園6號樓2單元3層西戶房屋一套，建筑面積74.39㎡，產權歸申請人所有。合同簽訂后，申請人依約履行了義務，支付首次付款33910元。
20____年10月被申請人通知申請人辦理入住手續(xù)，但辦理入住手續(xù)的前提是申請人必須交回原合同，重新簽合同后才能交付第二次付款和辦理入住手續(xù)。經申請人對照發(fā)現(xiàn)被申請人要求重新簽訂的合同第二條同原合同約定不符，作為回遷戶補交的.差價比原合同多出近萬元。經多次協(xié)商，被申請人不同意按期交付房屋。無奈，申請人將此事投訴到呼市市長信箱，后轉到市房產局處理。______0年3月12日呼和浩特市房地產監(jiān)察的大隊針對被申請人的行為做出說明，確認申請人投訴情況屬實，被申請人行為屬于違法行為。
依據(jù)《拆遷房屋補償安置協(xié)議書》可以計算出申請人拆遷房屋價值83252元，申請人又支付現(xiàn)金33910元，相當于申請人向被申請人支付房屋價款117162元，依據(jù)《呼和浩特市房屋拆遷回遷安置住房合同》第七條之規(guī)定，被申請人應承擔一年的違約金即117162×5/10000×365=21382元。
房屋拆遷時間為____年4月至今，已30個月，已逾期12個月，被申請人應支付過渡費8×30.05×12×2=5856元。
綜上所述，被申請人行為已構成違約，應承擔違約責任，申請人依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》及相關法律之規(guī)定，請求仲裁庭依法裁決被申請人違約，應向申請人交付某家園6號樓2單元3樓西戶房屋一套；裁決強制被申請人為申請人辦理該房屋的房屋產權證；裁決被申請人支付逾期交房違約金21382元(從20____年11月1日起算，計算至被申請人實際交付房屋之日止)；裁決被申請人支付過渡費5856元(計算至被申請人實際交房之日)；裁決被申請人承擔本案仲裁費及相關費用。
此致
申請人：
20____年____月____日
仲裁申請書 3
申請人：
一家____國的公司
住所（注冊登記地址）：
郵政編碼：
電子信箱：
電話：
傳真：
負責人：
職務：
申請人代理律師：
通訊地址：
郵政編碼：電子信箱：
電話：傳真：
被申請人：
住所：
電話：
傳真：
法定代表人：
電話：
仲裁依據(jù)
申請人______。與被申請人____于20____年____月____日簽訂的____合同中的仲裁條款--該合同第七條約定：“任何爭議或與本合同而產生的，均應提交中國國際經濟貿易仲裁委員會仲裁……”
仲裁請求：
1、裁決被申請人向申請人支付賠償金__，______，______美元；
2、裁決被申請人承擔申請人因本案仲裁而發(fā)生的律師費及申請為辦理本案支出的差旅費；
3、裁決被申請人承擔本案仲裁費。
事實和理由：
20____年8月20日，申請人與被申請人簽訂了貨物買賣合同（見附件第11頁），約定由被申請人向申請人出售漂白精和焦亞硫酸鈉，總價款為__，______，______美元，付款方式為T/T。
合同簽訂后，申請人按照合同約定的方式進行了全額付款（見附件第12至16頁）。然而被申請人卻沒有在合同規(guī)定的裝運期內把貨物及時裝運并發(fā)送給申請人，至今拖欠申請人______，______美元的貨物。
申請人多次催要合同項下的貨物。被申請人拒不履行合同規(guī)定的交貨義務，已經構成嚴重違約。在此期間，申請人曾多次通過中國的朋友打電話要求被申請人履行合同義務，同時以各種方式謀求問題的'解決，但均因被申請人沒有任何誠意，一直未果。
綜上所述，鑒于被申請人的違約行為，申請人現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》，依據(jù)雙方之間的貨物買賣合同之仲裁條款，特向貴會提起仲裁，懇請貴會依法公正裁決，維護申請人的利益。
法定代表人：______
20____年____月____日
仲裁申請書 4
申請人：______
申請不予執(zhí)行事項：
淮安仲裁委員會淮仲裁(______)裁字第號裁決書違反仲裁法規(guī)定，請求人民法院依法不予執(zhí)行該裁決書。
事實和理由：
一、付款條件未成就，被申請人無權主張支付367050.35元工程款。
根據(jù)合同第六條約定：“乙方同時協(xié)助甲方辦理門面房、車庫產權工作，甲方支付10萬；剩余土地手續(xù)在甲方的通知下協(xié)助甲方辦理過戶手續(xù)，辦理結束3-10日內一次性結清剩余款項”�？梢�，除了已付的106000元外，只有在上述條件出現(xiàn)時，申請人才支付367050.35元工程款。由于被申請人未能履行上述義務，導致申請人至今沒能辦理門面房、車庫的產權證以及土地手續(xù)，付款條件未成就，被申請人無權要求支付該款。
二、申請人有義務代扣代繳641.34萬元發(fā)票的稅款。
根據(jù)雙方約定第五條：“乙方余欠工程款施工發(fā)票有甲方代扣代繳”。此前，申請人預付12860219元工程款給被申請人，其中有641.34萬元沒有發(fā)票，針對這個問題，雙方約定由申請人代扣代繳稅費。故即使被申請人有權主張工程款，申請人也必須要將相應的稅款扣下并代為繳納。
三、被申請人沒有出具正式發(fā)票給申請人，違反法定義務，申請人有權拒付工程款。
申請人先后預付12860219元工程款給被申請人；____年4月，申請人按照協(xié)議約定又支付了106000元給被申請人。付款中共有651.94萬元工程款被申請人沒有提供正式發(fā)票，造成申請人無法及時入賬。被申請人不出具正式發(fā)票，不僅嚴重違反了稅法，還侵害申請人的合法權益。
四、申請人有依法履行協(xié)助執(zhí)行的義務，被要求不得將工程款支付給申請人。
申請人的委托人先后于____年____月____日、____年__月__收到清河區(qū)人民法院(______)執(zhí)字第593號協(xié)助執(zhí)行通知書，被要求扣劃工程款________元付給江蘇興淮建設工程有限公司，當時因代扣代繳的稅款數(shù)額沒有得到稅務機關確認，經協(xié)商暫未扣劃。____年____月____日，本案仲裁期間，被申請人再次收到清河區(qū)人民法院(______)執(zhí)字第593號協(xié)助執(zhí)行通知書，要求直接扣劃申請人工程款________元給付江蘇興淮建設工程有限公司，申請人也無法直接支付工程款。
五、申請人不應承擔逾期支付的.違約責任。
1、被申請人主張的367050.35元工程款何時支付雙方在協(xié)議中沒有約定具體的日期，只是表述了付款的條件，因該條件沒有成就，申請人有權不付，同時不應承擔違約責任。
2、基于上以第二、三、四條的因素，申請人也不應承擔逾期支付的違約責任。
3、申請人主張的違約金數(shù)額過高。
綜上，淮安仲裁委員會淮仲裁(______)裁字第號裁決書具備《民事訴訟法》第二百一十七條一、二、四、五項可以申請不予執(zhí)行的四種情形，懇請人民法院裁定不予執(zhí)行。
此致
____市中級人民法院
申請人：____
申請日期：____年____月____日
仲裁申請書 5
申請人________建設工程有限公司,住所地__市__區(qū)__路2號。
法定代表人：張三，該公司總經理。
被申請人________有限公司，住所地__市__區(qū)__路17號。電話____________
法定代表人：李四，該公司總經理。
案由：建設工程施工合同糾紛。
仲裁請求：
一、裁令被申請人支付鋼結構屋面工程款893760元(不含稅金及其他費用)；
二、裁令被申請人承擔全部仲裁費用。
事實和理由：
___年，經建設工程招投標，被申請人與申請人于___年6月29日簽訂《建設工程施工合同》，合同約定申請人承攬建設被申請人__訓練館工程項目，合同就工程內容、承包范圍、合同價款及支付方式期限等作了約定。合同簽訂后，申請人及時履行合同義務，于___年8月完成施工。___年3月，申請人與被申請人進行結算時，被申請人提出工程中鋼結構屋面按照含鋼量進行結算，雙方發(fā)生爭議。
申請人和被申請人在招投標過程中、簽訂合同時、以及施工過程中，均約定鋼結構屋面按800元/㎡(成活價)計算，并未進行變更。申請人完成1117.2㎡鋼結構屋面工程，被申請人應當按照約定支付鋼結構屋面工程款893760元，被申請人按照鋼結構屋面含鋼量進行結算不符合合同約定和法律規(guī)定。
綜上，根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定和《建設工程施工合同》中仲裁條款的約定，特申請予以仲裁。
此致
________仲裁委員會
申請人：______
20 ______年______月______日
仲裁申請書 6
________人民法院：
因客觀原因，原訴訟代理人不能參加庭審，現(xiàn)申請撤銷，變更其他。
此致
人民法院
申請人：______
時間：20____年____月____日
申請人：景德鎮(zhèn)某公司
委托代理人：沈英華，江西景德律師事務所律師
被申請人：梁某
請求事項：撤銷景德鎮(zhèn)市勞動爭議仲裁委員會景勞仲案字(20____)第__號仲裁裁決。
事實與理由：
本案仲裁庭審時間為20____年5月23日，其時《勞動爭議調解仲裁法》已施行，《仲裁裁決書》也已載明，裁決適用的是《勞動爭議調解仲裁法》。但是，仲裁庭在裁決過程中嚴重違反《勞動爭議調解仲裁法》規(guī)定的程序：
1、依據(jù)《勞動爭議調解仲裁法》第三十一條規(guī)定：“勞動爭議仲裁委員會裁決勞動爭議案件實行仲裁庭制。仲裁庭由三名仲裁員組成，設首席仲裁員。”但是，本案的仲裁庭成員多達五人，嚴重違反法定程序。
2、依據(jù)《勞動爭議調解仲裁法》第四十條第二項規(guī)定：“筆錄由仲裁員、記錄人員、當事人和其他仲裁參加人簽名或者蓋章�！钡�，本案仲裁庭共有五人，卻只有三人在筆錄上簽名，嚴重違反法定程序。
3、仲裁庭成員同時擔任書記員制作筆錄，導致產生自審自記自裁現(xiàn)象，這和人民法院審理案件時由合議庭成員兼任書記員的性質完全相同，有違公正公平原則。
4、依據(jù)《勞動爭議調解仲裁法》第三十八條規(guī)定：“當事人在仲裁過程中有權進行質證和辯論。質證和辯論終結時，首席仲裁員或者獨任仲裁員應當征詢當事人的最后意見�！钡歉鶕�(jù)庭審筆錄記載，庭審時仲裁庭既未組織雙方對證據(jù)進行質證，也未組織雙方互相辨認，更未征詢當事人的`最后意見，甚至沒有在庭審過程中出示任何一方提交的證據(jù)，嚴重違反法定程序。
5、依據(jù)《勞動爭議調解仲裁法》第三十九條規(guī)定：“當事人提供的證據(jù)經查證屬實的，仲裁庭應當將其作為認定事實的根據(jù)。”但是本案并未在庭審過程中出示、質證任何一方提交的證據(jù)，可見仲裁裁決所依據(jù)的證據(jù)均未經過查證屬實，嚴重違反法定程序。
6、依據(jù)《勞動爭議調解仲裁法》第四十六條規(guī)定：“裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動爭議仲裁委員會印章。”但是，本案的仲裁裁決書卻只有勞動爭議仲裁委員會印章，沒有仲裁員的簽名，所有仲裁員的名字都是打印上去的，嚴重違反法定程序。
以上六點均可由《庭審筆錄》和《仲裁裁決書》予以證明。
綜上所述，景德鎮(zhèn)市勞動爭議仲裁委員會作出的景勞仲案字(20____)第__號仲裁裁決嚴重違反法定程序，請求景德鎮(zhèn)市中級人民法院依照《勞動爭議調解仲裁法》第四十九條第三項的規(guī)定撤銷該仲裁裁決。
此致
敬禮
申請人：________公司
________年____月____日
仲裁申請書 7
申請人：
被申請人：
仲裁請求：
1、請求依法確認申請人與被申請人之間自____年____月____日至____年____月____日之間存在勞動關系。
2、請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資____元。
3、請求依法裁決被申請人支付解除勞動合同經濟補償金____元。
4、請求依法裁決被申請人支付未簽勞動合同雙倍工資的`另一部分____元。
事實和理由:申請人自20____年____月____日通過應聘或朋友介紹的方式入職被申請人處，從事工作，月工資____元。工作期間被申請人是否與申請人簽訂勞動合同，注明離職原因。
此致
敬禮！
申請人：
20____年____月____日
仲裁申請書 8
商事仲裁申請書
申請人： 法定代表人： 住所： 委托代理人： 聯(lián)系電話：
被申請人： 法定代表人： 住所： 聯(lián)系電話：
仲裁請求：
1. 裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣______。
2. 支付違約金
3. 由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
被申請人于________年____月____日向申請人采購了總金額為__________萬元的起重吊裝設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人已支付了________元，此后再未付款，至今共欠申請人______元（大寫____________元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據(jù)銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按______計算，共計______元，應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據(jù)《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。
此致
____市仲裁委員會
________________________有限公司
法定代表人：
年 月 日
仲裁申請書 9
申請人：(身份基本情況)
被申請人：(同上)
原起訴(或上訴)案由：
申請人于Х______年__Х月__Х日向你院起訴ХХ一案。
現(xiàn)因被申請人······(寫明原因)，現(xiàn)決定撤回起訴。
此致
敬禮
申請人：______
________年____月____日
仲裁申請書 10
______勞動監(jiān)察支隊：
我與 經雙方協(xié)商調解， 公司已經全額付清所拖欠的農民工工資，雙方就勞動爭議已達成調解協(xié)議�，F(xiàn)本人向貴支隊提出撤訴申請，請貴支隊依法予以準許。
申請人：______
20____年____月____日
仲裁申請書 11
申請人：___，男，__年___月___日生，漢族，住______。身份證號：___。電話：____。
被申請人：___公司，住所地：___。
法定代表人：____，系該公司總經理。
仲裁請求：
1、依法裁決解除申請人與被申請人勞動關系；
2、裁決被申請人給付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、鑒定費等工傷保險待遇共計__元；
3、裁決被申請人給付申請人停工留薪期屆滿之日至解除勞動合同之日的生活費__元；
4、裁決被申請人給付申請人未簽訂書面勞動合同期間(__年___月___日至__年___月___日)的`雙倍工資共計__元；
5、裁決被申請人給付申請人解除勞動合同經濟補償金__元；
6、裁決被申請人為申請人補繳各項社會保險(具體數(shù)額以社會保險征繳部門核定數(shù)額為準)。
事實和理由:__年___月___日，申請人到被申請人公司上班，從事_______工作，月工資約____元，被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，未為申請人繳納各項社會保險。__年___月___日凌晨___點半左右，申請人在被申請人公司上班時發(fā)生工傷。
__年___月___日，_______市人力資源和社會保障局作出___人社傷險認決字____號《認定工傷決定書》，認定申請人所受傷害屬于工傷。__年____月___日，_______市勞動能力鑒定委員會作出___勞鑒__年__號《初次鑒定結論書》，鑒定申請人受傷傷害構成十級傷殘、停工留薪期_______個月。根據(jù)《工傷保險條例》等相關規(guī)定，申請人發(fā)生工傷事故，被申請人應當給付申請人各項工傷保險待遇。
由于被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，也未為申請人繳納各項社會保險，根據(jù)相關規(guī)定，被申請人應當支付申請人生活費、雙倍工資及經濟補償金，為申請人補繳各項社會保險。
為維護申請人合法權益，特提起勞動仲裁，請求依法支持申請人的仲裁請求。
此致
_______縣勞動人事爭議調解仲裁委員會
申請人：______
__年___月___日
仲裁申請書 12
申請人：姓名_，性別_，________年____月____日出生，電話___：
身份證編號：___漢族，住____
被申請人：______公司，住所地： 法定代表人：__，電話__：
仲裁請求：
�。浩渲校褐Ц队馄谵k理樓棟權屬證書違約金_________元；逾期辦理房屋權屬證書違約金__________元；支付房屋面積差異的款項_________元。前述款項利息____________元。
2、本案仲裁費用和律師代理費由被申請人承擔。
事實與理由：
申請人與被申請人于________年____月____日簽訂商品房買賣合同及補充協(xié)議，約定申請人購買被申請人開發(fā)建設的位于_____________“_____”小區(qū)第_幢_樓_號商品房。根據(jù)雙方所簽訂的合同第19條第一款第2項的約定：因出賣人的責任未能在_________年_____月_____日前取得該商品房所在樓棟的權屬證明的，出賣人按已付房價款千分之二支付違約金，第二款約定，買受人未能在商品房交付之日起____日內取得房屋所有權證書的，自買受買房過戶人應當取得房屋所有權證書的期限屆滿之次日起至實際取得房屋所有權證書之日止，并于買受人實際取得房屋所有權證書之日起____日內由出賣人支付。根據(jù)申請人與被申請人簽訂的補充協(xié)議第十四條的約定，房屋建筑面積，以房管局實測為準，其參照標準為_______㎡，如有誤差按單價__________元/㎡多退少補。
合同簽訂后，申請人根據(jù)合同約定支付房屋總價款_______元，________年____月____日，被申請人逾期一年零13天才向申請人交付商品房。__________年____月____日申請人才取得房屋權屬證書（與合同約定逾期700天），根據(jù)申請人與被申請人簽訂的《商品房買賣合同》及補充協(xié)議，被申請人違約逾期辦理該商品房所在樓棟的權屬證明，交付房屋面積與約定標準不符，違約致使申請人逾期取得房屋所有權證書的行為違反雙方簽訂的《商品房買賣合同》第19條以及補充協(xié)議第十四條的約定。因此，被申請人應依約向申請人支付違約逾期辦理樓棟權屬證明違約金___元；向申請人支付自申請人應取得房屋所有權證書之次日起至申請人實際取得房屋所有權證書之日止的違約金_____元；交付房屋面積與約定面積不符應退還的`價款____元，以及前述三筆價款的逾期支付利息___元。
申請人基于《中華人民共和國合同法》第60條、第121條，以及《最高人民法院關于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第18條，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第24條，第108條之規(guī)定以及《商品房買賣合同》第二十五條第一款的約定，向貴
委申請仲裁，請求綿陽仲裁委員會依法支持申請人的仲裁請求，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮！
__
20__年_月_日
仲裁申請書 13
申請人：______姓名：______、性別：______、出生年月：______、民族：______、文化程度：______、工作單位：______、職業(yè)：______、住址：____________。
被申請人：______姓名：______、性別：______、出生年月：______、民族：______、文化程度：______、工作單位：______、職業(yè)：______、住址：____________。
請求事項：______________________________
事實和理由：___________________________________
此致
____仲裁委員會
申請人：____________
____年__月__日
仲裁申請書 14
申請人： ，男、出生于：____年07月30日、
住址：
被申請人： 、男、出身于：____年08月08日
原起訴案由：父母遺留財產糾紛案
我于 年 月 日向貴院起訴張永利財產糾紛案
現(xiàn)因被申請人張永利經法院查明，并無隱瞞財產行為，并達成財產分配協(xié)議，現(xiàn)決定撤回起訴，請貴院予以辦理為盼!
此致
沙灣縣人民法院
申請人：
日期
仲裁申請書 15
申請人：______，男，_____年____月______日生，漢族，住廣東省_________
被申請人：廣州_________有限公司，
地址：白云區(qū)_________
法定代表人：電話：
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元;
2、一次性傷殘補助金17600元;
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元;
4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元
5、護理費10000元;
6、住院伙食費2400元;
7、返還押金5000元
以上合計人民幣______元。
事實和理由：
20_________年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20_________年5月10日19時左右申請人駕駛粵A______號貨車從廣州至高州____經陽春市，往電白縣沙____方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20_________年4月6日認定為工傷，20_________年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結時間至20_________年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20_________年4月4日起至20_________年5月4日止，所有的'醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20_________年5月直至現(xiàn)在20_________年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元(20_________年5月至20_________年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：
1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月_________8個月);
2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元(2200元/月_________8個月);
3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元(2200元/月_________2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元(1000元/月_________10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天_________30元/天)，被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣______元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法_____。
申請人：
20_________年_________月_________日
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