2017年海南省醫(yī)療保險新政
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《中共中央辦公廳 國務院辦公廳轉發(fā)〈國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見〉的通知》(廳字〔2016〕36號)精神，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，加快推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療(以下分別簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合)制度整合，進一步提高我省醫(yī)療保障水平，促進社會公平公正，提高人民福祉，結合我省實際，制定本實施方案。
海南省人民政府辦公廳
關于印發(fā)海南省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知
瓊府辦〔2016〕318號
各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：
《海南省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。
海南省人民政府辦公廳
2016年12月29日
(此件主動公開)
海南省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施方案
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《中共中央辦公廳 國務院辦公廳轉發(fā)〈國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見〉的通知》(廳字〔2016〕36號)精神，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，加快推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療(以下分別簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合)制度整合，進一步提高我省醫(yī)療保障水平，促進社會公平公正，提高人民福祉，結合我省實際，制定本實施方案。
一、總體要求
認真貫徹黨中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，按照全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)的方針，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，遵循城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、平穩(wěn)過渡、先易后難、循序漸進的路徑，統(tǒng)一政策、完善制度、理順體制、整合資源、強化管理、提升服務，逐步建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
二、主要目標
在全省范圍內整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度。全省各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策執(zhí)行實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。逐步理順管理體制，建立統(tǒng)一經(jīng)辦服務的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、大病保險、生育保險、醫(yī)療救助和疾病應急救助制度銜接。
三、基本原則
(一)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、協(xié)調發(fā)展。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度框架、政策標準、支付結算，逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，促進城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險領域權利公平和機會公平。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險之間銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
(二)積極穩(wěn)妥，有序過渡。結合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策，整合管理職能和經(jīng)辦機構，并采取有力措施保障制度順暢接續(xù)、有序平穩(wěn)過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)�；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。
(三)立足基本、保障公平。準確定位，科學設計，立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
(四)創(chuàng)新機制、提升效能。不斷探索創(chuàng)新，完善籌資、管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務效能。創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式，促進管辦分開，支持和鼓勵社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務。
四、主要任務
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民參保登記實行屬地管理，按戶或以個人為單位進行參保登記。同時每年3月份前完成已參保的城鄉(xiāng)居民數(shù)據(jù)和城鎮(zhèn)職工數(shù)據(jù)的相互比對。參保人不得重復參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，不得重復享受待遇。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省教育廳，各市縣政府負責;列在第一位的'為牽頭部門，下同)
(二)統(tǒng)一基金籌資。統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式。具體籌資標準和個人繳費標準，應當結合實際情況適時調整，按省政府有關要求執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，于次年1月1日至12月31日享受相應城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。當年出生的新生兒實行“落地參保”政策，按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障待遇。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省民政廳、省地稅局，各市縣政府負責)
(三)統(tǒng)一保障政策待遇。到2017年3月底，城鄉(xiāng)居民平等享受相應的基本醫(yī)療保險待遇，即住院補償、普通門診補償、特殊門診病種補償、重大疾病病種補償、大病商業(yè)保險補償。按照政策規(guī)定納入報銷本著就高不就低的原則，盡量使原來參保城鄉(xiāng)居民享受的待遇不減少、不削減、不降低，確保政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省民政廳，各市縣政府負責)
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。到2017年3月底，使用全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄。繼續(xù)保留新農合基本藥物目錄，并納入醫(yī)保藥品目錄。遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受和就寬不適窄的原則，在現(xiàn)有基礎上，適當考慮參保人員需求變化，調整制定統(tǒng)一的醫(yī)保目錄。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳負責)
(五)統(tǒng)一定點管理。到2017年6月底，制定定點醫(yī)療機構準入原則和管理辦法。按照先納入、后規(guī)范的原則，將現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點醫(yī)療機構整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點范圍。統(tǒng)一定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。經(jīng)考核不符合定點條件且未按照規(guī)定整改的，取消定點資格。適應普通門診統(tǒng)籌需要，優(yōu)先將實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機構納入定點范圍。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策、同等準入退出、同等監(jiān)管處罰。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構負責定點機構的準入、退出和監(jiān)管，統(tǒng)籌區(qū)域外的省級定點醫(yī)療機構由省級管理機構進行重點指導與監(jiān)督。(省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省民政廳，各市縣政府負責)
(六)統(tǒng)一基金管理。新農合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸺{入同一財政專戶，試行基金同池(稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金)，實行“收支兩條線”管理。到2017年3月底，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金主要分縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金省級調劑金、城鄉(xiāng)居民大病保險資金�；鹗褂米裱允斩ㄖА⑹罩胶�、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。
強化基金內部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。(省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省民政廳，各市縣政府負責)
五、組織保障
(一)強化組織領導。省醫(yī)改領導小組負責研究解決整合工作中的重大問題、制定完善重大政策措施，推動組織實施;各市縣加強組織領導，周密安排部署，狠抓工作落實，按照時間節(jié)點要求完成整合任務。各市縣、各有關部門要強化系統(tǒng)業(yè)務指導，確保整合有序、隊伍穩(wěn)定、基金安全、政策平穩(wěn)、工作連續(xù)，保障參保群眾的待遇和服務不受影響。
(二)明確責任分工。省醫(yī)改辦牽頭，省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政部門配合完善有關政策措施，加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合前后的銜接;省醫(yī)改辦負責協(xié)調有關部門做好跟蹤評價、經(jīng)驗總結和推廣;財政部門負責完善基金財務會計制度，會同有關部門做好基金監(jiān)管工作;民政部門負責做好城鄉(xiāng)困難居民的資助參保和醫(yī)療救助工作;教育部門負責做好城鄉(xiāng)學生兒童的組織參保工作;審計部門負責做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹨平粚徲嫻ぷ�;地稅部門負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費的征繳工作;保險監(jiān)管部門負責加強對參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務質量和市場行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門負責將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃;其他相關部門按照職責分工抓好落實。
(三)嚴肅工作紀律。制度整合期間，除國家另有規(guī)定外，暫停出臺新的調整基金用途的政策和措施;嚴格醫(yī)�；鸸芾�，嚴防基金“跑、冒、滴、漏”;嚴明財經(jīng)紀律，嚴禁突擊花錢，嚴防國有資產(chǎn)流失。審計部門要對制度整合工作全程監(jiān)督，定期開展專項督查，對工作不力、進度較慢的市縣和單位加強考核問責。
(四)加強輿論宣傳。各市縣要采取多種形式和途徑，大力宣傳整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的重要意義，做好整合后醫(yī)保政策的宣傳解讀，妥善解決可能出現(xiàn)的問題和矛盾，營造良好的社會氛圍，讓廣大城鄉(xiāng)居民理解支持整合工作，確保整合工作順利推進。
整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的好處有哪些?
(1)制度更加公平
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權益。
(2)待遇提高、享受范圍擴大
從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則——這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務包”可以向較高的標準看齊，其中包括醫(yī)保報銷的范圍擴大和醫(yī)保用藥范圍的擴大。
隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會相應擴大。比如，農村居民在新農合的政策下是縣級統(tǒng)籌，整合后提升為市級統(tǒng)籌，那么以前到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應會享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。
(3)醫(yī)保基金使用效率會提高
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，這有利于提高醫(yī)保基金的使用效率。可以提高醫(yī)�；鸬�“共濟”能力，從而進一步解除參保者的后顧之憂。
(4)轉移接續(xù)更方便
實行一體化的經(jīng)辦服務管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系轉移接續(xù)更加方便。
(5)門診保障水平會提高
整合后，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。
(6 )參保信息更安全
整合完善信息系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展提供支撐，推進信息交換與數(shù)據(jù)共享，強化信息安全與隱私保護。
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