安徽探索醫(yī)療保險(xiǎn)市場化模式
作為國家綜合醫(yī)改試點(diǎn)省，安徽以商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保為突破口，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管辦分開、政事分開，旨在提高工作效能，提升服務(wù)質(zhì)量。
調(diào)查表、新農(nóng)合基金相關(guān)法律告知書、醫(yī)院診斷書、入院出院記錄、病人費(fèi)用清單、參合證明……在安徽許多地方，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的群眾在醫(yī)院治療后，都能方便地在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與有關(guān)部門設(shè)立的聯(lián)合辦公室和理賠服務(wù)窗口辦理手續(xù)。病人只要繳納應(yīng)交的費(fèi)用，剩下的部分由醫(yī)院和保險(xiǎn)公司結(jié)算，不需要病人到保險(xiǎn)公司索賠。這是安徽率先在全國開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)后，市場化的“一站式”服務(wù)給患者家庭帶來的便捷。
作為國家綜合醫(yī)改試點(diǎn)省，安徽以商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保為突破口，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管辦分開、政事分開，旨在提高工作效能，提升服務(wù)質(zhì)量。省醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，在安徽，政府目前的醫(yī)保管理力量薄弱，如新農(nóng)合每個(gè)縣的工作人員僅有數(shù)名，難以管理到位，更難以有效控費(fèi)。而商業(yè)保險(xiǎn)公司擁有精算、后臺(tái)管理等一系列專業(yè)人員，推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)承辦基本醫(yī)保試點(diǎn)可以借助其專業(yè)的管理能力和健全的組織網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評(píng)價(jià)，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，提高經(jīng)辦服務(wù)能力和水平。
經(jīng)過激烈競標(biāo)，由安徽省財(cái)政廳牽頭，會(huì)同省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源和社會(huì)保障廳、省發(fā)展改革委、安徽保監(jiān)局，招標(biāo)確定6家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得經(jīng)辦資格。從2015年7月1日起，安徽25個(gè)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行的地區(qū)，開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)。從一年的試點(diǎn)運(yùn)行情況看，安徽在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的市場化探索已經(jīng)取得明顯效果。通過引入競爭機(jī)制，政府不僅實(shí)現(xiàn)了“辦事不養(yǎng)人”，而且賠付效率明顯提高。同時(shí)，專業(yè)保險(xiǎn)公司采取由有經(jīng)驗(yàn)的查勘員和有醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)勘人員實(shí)行“雙重保障”，有效擠壓了惡意騙保與過度醫(yī)療的空間。
拓展閱讀：
安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品醫(yī)保支付參考價(jià)調(diào)整實(shí)施辦法
為科學(xué)合理調(diào)整我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品醫(yī)保支付參考價(jià)格，保障藥品公平可及，根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品醫(yī)保支付參考價(jià)調(diào)整指導(dǎo)意見》(皖衛(wèi)藥﹝2015﹞8號(hào))，制定本實(shí)施辦法。
一、調(diào)整范圍
《2015年安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品限價(jià)(醫(yī)保支付參考價(jià))目錄》內(nèi)藥品。
二、調(diào)整方法
(一)參考省級(jí)中標(biāo)價(jià)。
依據(jù)2014年以來公布的全國各省(市、區(qū))最近一次省級(jí)集中招標(biāo)中標(biāo)價(jià)格的最低價(jià)(以下簡稱“全國最低中標(biāo)價(jià)”)，調(diào)整相應(yīng)藥品的醫(yī)保支付參考價(jià)。
(二)參考平均幅度。
依據(jù)統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)藥品全國最低中標(biāo)價(jià)與我省醫(yī)保支付參考價(jià)的平均降幅(算術(shù)平均值)，對(duì)僅有安徽省級(jí)集中招標(biāo)采購中標(biāo)價(jià)的藥品，統(tǒng)一按平均降幅調(diào)整醫(yī)保支付參考價(jià)。
(三)參考相關(guān)政策。
屬于非省級(jí)招標(biāo)的麻醉、第一類精神藥品嚴(yán)格按照國家定價(jià)執(zhí)行，沒有政府定價(jià)的按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購價(jià)銷售。國家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品，以全國統(tǒng)一價(jià)作為醫(yī)保支付參考價(jià);國家談判藥品屬我省醫(yī)保目錄內(nèi)的.，以談判價(jià)格作為我省醫(yī)保支付參考價(jià)。
三、實(shí)施步驟
(一)信息公示。
1.對(duì)在外省(市、區(qū))省級(jí)集中招標(biāo)有中標(biāo)價(jià)格的藥品，其按全國最低中標(biāo)價(jià)待調(diào)整的醫(yī)保支付參考價(jià)，通過安徽省醫(yī)藥集中采購平臺(tái)(以下簡稱省采購平臺(tái)，http://www.ahyycg.cn/)后臺(tái)對(duì)生產(chǎn)企業(yè)公示，省醫(yī)藥采購監(jiān)管辦接受企業(yè)質(zhì)疑、澄清。
2.對(duì)僅有安徽省級(jí)集中招標(biāo)采購中標(biāo)價(jià)的藥品，其統(tǒng)一按平均降幅待調(diào)整的醫(yī)保支付參考價(jià)，通過省采購平臺(tái)后臺(tái)公示，省醫(yī)藥采購監(jiān)管辦接受企業(yè)質(zhì)疑、澄清。
(二)結(jié)果確認(rèn)。
相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)登錄省采購平臺(tái)，對(duì)調(diào)整后的醫(yī)保支付參考價(jià)進(jìn)行確認(rèn)，逾期不確認(rèn)者視為放棄。
(三)公布實(shí)施。
調(diào)整的醫(yī)保支付參考價(jià)由聯(lián)席會(huì)議部門通過省采購平臺(tái)聯(lián)合公布實(shí)施。
四、相關(guān)要求
(一)完善掛網(wǎng)采購。
1.婦兒專科非專利藥品、急(搶)救藥品、基礎(chǔ)輸液和常用低價(jià)藥品實(shí)行集中掛網(wǎng)，與調(diào)整的醫(yī)保支付參考價(jià)一并執(zhí)行。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接采購，按實(shí)際采購價(jià)銷售，不再制定醫(yī)保支付參考價(jià)。
2.屬于國家基本藥物目錄(520)和我省基本用藥目錄(1118)的，納入相應(yīng)的采購比例管理。
(二)建立激勵(lì)約束機(jī)制。
1.對(duì)生產(chǎn)企業(yè)不予確認(rèn)醫(yī)保支付參考價(jià)的藥品，納入掛網(wǎng)采購藥品管理，在規(guī)定比例內(nèi)采購。全省各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于2015年我省藥品醫(yī)保支付參考價(jià)采購，并按實(shí)際采購價(jià)銷售。
2.在新一輪采購周期內(nèi)，對(duì)生產(chǎn)企業(yè)不予確認(rèn)醫(yī)保支付參考價(jià)的藥品，年采購金額以2016年采購金額的40%為基準(zhǔn)，超出部分在省采購平臺(tái)進(jìn)行公示，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在帶量采購價(jià)格基礎(chǔ)上實(shí)行階梯降價(jià)。
3.探索強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購中的參與度。全省各級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行調(diào)整的醫(yī)保支付參考價(jià)，并帶入下一輪藥品帶量采購等集中采購。
(三)實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。
1.建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，依據(jù)全國省級(jí)集中采購中標(biāo)價(jià)格及我省帶量采購談判情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保支付參考價(jià)，原則上每半年調(diào)整一次。
2.堅(jiān)持質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理，對(duì)采購量大、多個(gè)廠家生產(chǎn)的藥品，充分發(fā)揮競爭作用，探索創(chuàng)新醫(yī)保支付價(jià)調(diào)整機(jī)制。
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