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2016年湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定
2016年湖北省醫(yī)療方面出臺(tái)了兩個(gè)新的政策，是什么呢？下面跟yjbys小編來(lái)看看！
省人力資源和社會(huì)保障廳 省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)
《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則(暫行)》、
《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)》的通知
鄂人社規(guī)〔2016〕1號(hào)
各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：
為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)保服務(wù)行為，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員醫(yī)保服務(wù)誠(chéng)信體系建設(shè)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員合法權(quán)益，省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委制定了《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則(暫行)》、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)》�，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
湖北省人力資源和社會(huì)保障廳 湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
2016年1月25日
湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則(暫行)
第一章 總 則
第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))的醫(yī)保服務(wù)行為，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)誠(chéng)信體系建設(shè)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》)、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡(jiǎn)稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》)等法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定本規(guī)則。
第二條 本規(guī)則所稱的醫(yī)保服務(wù)行為是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員(包括醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)技術(shù)人員、醫(yī)技人員、管理服務(wù)人員等)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)提供服務(wù)時(shí)所發(fā)生的診療、護(hù)理、用藥和醫(yī)用材料使用、收費(fèi)管理和費(fèi)用結(jié)算等行為。
第三條 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的管理。
各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管。
各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)行本規(guī)則的情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)情況按照社會(huì)信用體系建設(shè)的有關(guān)規(guī)定納入其管理范圍。
各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施日常監(jiān)管。
第二章 記分管理
第四條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的違法違規(guī)行為，除按《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)》和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議追究相應(yīng)法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任外，還同時(shí)實(shí)行誠(chéng)信檢查記分管理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)本單位醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施嚴(yán)格管理，及時(shí)將查處的醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)情況報(bào)告所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)同時(shí)報(bào)告所在統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)。
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施檢查。檢查方式包括：
1、信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控;
2、組織定期檢查或針對(duì)突出問(wèn)題實(shí)施專項(xiàng)檢查;
3、聘請(qǐng)第三方審計(jì)查實(shí);
4、接受舉報(bào)并查證核實(shí);
5、其他適當(dāng)方式。
第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度初始分按以下公式計(jì)算：床位數(shù)×50%+醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生數(shù)×50%。按上述公式計(jì)算初始分不足100分的定為100分。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違法違規(guī)行為實(shí)施扣分，扣分情況須定期向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)報(bào)告，并錄入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信記錄。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為按如下標(biāo)準(zhǔn)扣分：
(一)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生因違反《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)》，一次未扣滿12分的，每發(fā)生1人次，相應(yīng)扣減所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.5分;一次被扣滿12分或年度累計(jì)被扣滿12分的，每發(fā)生1人，相應(yīng)扣減所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10分;被扣分的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生占所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在冊(cè)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生總數(shù)百分之五以上的，按相應(yīng)比例扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初始分，但最高不超過(guò)20%。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一者，每一例扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10分：
1、采取將為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入與醫(yī)師及醫(yī)師所在科室收入直接掛鉤的;
2、超出當(dāng)次住院疾病診療范圍之外的項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)以及收費(fèi)與醫(yī)囑、費(fèi)用清單不相符的;
3、分解住院;
4、拒絕接受考核檢查或在考核檢查中弄虛作假造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一者，每一例扣其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初始分的10%：
1、多人串通實(shí)施違法違規(guī)醫(yī)保服務(wù)行為的;
2、編造虛假證明材料，虛開(kāi)診療和藥品費(fèi)用票據(jù)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)費(fèi)的;
3、違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的;
4、有嚴(yán)重違法違規(guī)行為，被參保人員投訴或被舉報(bào)，造成重大后果或嚴(yán)重社會(huì)影響的。
(四)有未列入上述三項(xiàng)范圍內(nèi)的其他醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)行為的，根據(jù)其危害程度和情節(jié)輕重，酌情扣分。
第七條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查扣分情況，由所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面通知其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有異議的，可在接到書(shū)面通知之日起七個(gè)工作日內(nèi)向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)申請(qǐng)復(fù)核，經(jīng)復(fù)核事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、認(rèn)定準(zhǔn)確的維持原結(jié)論;確有不當(dāng)或錯(cuò)誤的，重新作出結(jié)論。
第三章 獎(jiǎng)勵(lì)與約束
第八條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信檢查記分公示制度。各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信檢查記分情況等進(jìn)行定期公示，對(duì)模范遵守執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)和本規(guī)則的規(guī)定，誠(chéng)信為參保人員服務(wù)的給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)年度扣分達(dá)到年度初始分60%以上的列入誠(chéng)信失信名單。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度扣分未達(dá)到年度初始分60%的，由其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出違法違規(guī)行為整改方案，限期整改。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度扣分達(dá)到年度初始分60%以上但未達(dá)到80%的，由所在統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)其提出警告，并暫停其醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)情況最嚴(yán)重科室醫(yī)保服務(wù)三至六個(gè)月。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度扣分達(dá)到年度初始分80%以上的，由所在統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)向社會(huì)公開(kāi)通報(bào)其醫(yī)保服務(wù)的違法違規(guī)情況，并暫停其醫(yī)保服務(wù)三至六個(gè)月。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣完年度初始分的，由所在統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)向社會(huì)公開(kāi)通報(bào)其醫(yī)保服務(wù)的違法違規(guī)情況，由其簽約的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，當(dāng)年及次年不再與其簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信檢查記分情況是其醫(yī)保服務(wù)評(píng)級(jí)的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。凡扣分達(dá)到年度初始分40%以上的不得參評(píng)A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);達(dá)到30%以上的不得參評(píng)AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);達(dá)到20%以上的不得參評(píng)AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信檢查記分情況是其住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制考核評(píng)分的重要依據(jù)。根據(jù)當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，凡誠(chéng)信考核扣分低于年度初始分20%的，可在原有總額預(yù)付比例基礎(chǔ)上，另再調(diào)高其總額預(yù)付比例5%左右;誠(chéng)信檢查扣分高于年度初始分20%低于30%的，可視情況適當(dāng)調(diào)高其基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額額度;誠(chéng)信考核扣分高于年度初始分50%的應(yīng)調(diào)低其基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額預(yù)付比例。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員醫(yī)保服務(wù)的違法違規(guī)行為，由相應(yīng)的人力資源社會(huì)保障部門(mén)依法依規(guī)給予處理處罰;情節(jié)嚴(yán)重的，通報(bào)相應(yīng)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén);涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第四章 附 則
第十二條 本規(guī)則與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施意見(jiàn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦指導(dǎo)意見(jiàn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議等一并執(zhí)行，有不一致的按本規(guī)則的規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 本規(guī)則作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的必備條款。
第十四條 本規(guī)則由省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。
第十五條 本規(guī)則自公布之日起施行。
湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)
第一章 總 則
第一條 為了規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生)的醫(yī)保服務(wù)行為，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生誠(chéng)信體系建設(shè)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》)、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡(jiǎn)稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》)等法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定本規(guī)則。
第二條 本規(guī)則所稱的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生是指符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求，滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)條件，履行提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的相關(guān)手續(xù)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
本規(guī)則適用于全省行政區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)行為的管理。
本規(guī)則所稱的醫(yī)保服務(wù)行為是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)提供服務(wù)時(shí)所發(fā)生的診療、護(hù)理、用藥和醫(yī)用材料使用、收費(fèi)管理和費(fèi)用結(jié)算等行為。
第三條 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)及其醫(yī)療行為的管理。
各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本單位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的申報(bào)、醫(yī)保服務(wù)行為的日常管理，會(huì)同醫(yī)保部門(mén)做好本單位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)等工作。
各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的確認(rèn)、醫(yī)保服務(wù)行為的日常監(jiān)管，協(xié)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)等工作。
各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)行本規(guī)則的情況進(jìn)行督查指導(dǎo)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)情況按照社會(huì)信用體系建設(shè)有關(guān)規(guī)定納入其管理范圍。
第四條 省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立全省醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生信息庫(kù)，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生信息庫(kù)，所有醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生相關(guān)信息須錄入相應(yīng)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生信息庫(kù)。
第二章 確認(rèn)和職責(zé)
第五條 具備下列條件的醫(yī)師，可申請(qǐng)確認(rèn)為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生：
1、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并按規(guī)定注冊(cè);
2、具有良好的職業(yè)道德;
3、嚴(yán)格遵守《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，過(guò)往無(wú)嚴(yán)重違反醫(yī)保服務(wù)各項(xiàng)規(guī)定的不良記錄;
4、參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定的知識(shí)培訓(xùn)。
第六條 具備上述條件的醫(yī)師，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生確認(rèn)表》，附相關(guān)證件，報(bào)送所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查確認(rèn)，經(jīng)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審核備案，即成為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查確認(rèn)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生時(shí)，可根據(jù)醫(yī)保服務(wù)現(xiàn)實(shí)需求，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的名單中有針對(duì)性遴選確認(rèn)。
醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生經(jīng)審查確認(rèn)、審核備案后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生集體協(xié)議，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向外公布和告知基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師由其注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)培訓(xùn)和管理。
第七條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生除遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三章規(guī)定的執(zhí)業(yè)規(guī)則外，還應(yīng)認(rèn)真履行以下職責(zé)：
1、遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的有關(guān)條款。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄的相關(guān)規(guī)定。
第八條 市(州)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)統(tǒng)一編寫(xiě)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)資料，制作基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)考試試卷，指導(dǎo)并督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的培訓(xùn)、管理等工作。
第九條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生工作變動(dòng)、個(gè)人信息變化時(shí)，由其所屬的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)程序及時(shí)到所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付，非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但急診、急救除外。
第三章 記分管理
第十一條 對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)行誠(chéng)信檢查記分管理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)保服務(wù)行為管理制度，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)和違反本規(guī)則行為者應(yīng)嚴(yán)肅糾正查處，并及時(shí)將糾正查處的醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)情況報(bào)告所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施檢查和記分。經(jīng)檢查凡按本規(guī)則規(guī)定應(yīng)扣分的即予以扣分，扣分情況須定期向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)報(bào)告，并錄入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信記錄。
第十二條 檢查的方式包括：
1、信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控;
2、日常查房走訪;
3、定期檢查;
4、專項(xiàng)稽查;
5、受理舉報(bào);
6、聘請(qǐng)第三方監(jiān)督檢查;
7、其他適當(dāng)方式。
第十三條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生年度初始分值為12分，記分不跨年度累計(jì)。記分按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
(一)有下列違規(guī)行為之一者，每一例扣1分：
1、推諉、拒絕接診參�；颊�;
2、違反處方管理規(guī)定;
3、使用特殊藥品、材料、檢查、治療等未按規(guī)定履行申報(bào)批準(zhǔn)手續(xù);
4、診療行為未執(zhí)行病人(或家屬)知情同意制度;
5、經(jīng)審核認(rèn)定違規(guī)診療、用藥費(fèi)用占住院費(fèi)用5%以上。
(二)有下列違規(guī)行為之一者，每一例扣3分：
1、未嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn)而接受其住院;
2、未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù);
3、實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，非急診15日內(nèi)接受其重復(fù)住院;
4、拒絕接受監(jiān)督檢查。
(三)采取虛開(kāi)醫(yī)囑處方、以藥易物等手段，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外物品置換為目錄內(nèi)藥品、診療和服務(wù)項(xiàng)目由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付費(fèi)用，每一例扣6分。
(四)本人或協(xié)助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，每一例扣12分。
(五)有未列入上述四項(xiàng)范圍內(nèi)的其他醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)行為，根據(jù)其危害程度和情節(jié)輕重，酌情扣分。
第十四條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生個(gè)人累計(jì)扣分情況應(yīng)按以下辦法處理：
1、一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)扣6分后，由所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以警告;扣9-11分后，2個(gè)月內(nèi)該醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分由所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室或醫(yī)生本人承擔(dān)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算;扣完12分后，12個(gè)月內(nèi)該醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分由所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室或醫(yī)生本人承擔(dān)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。處理期滿后該醫(yī)師須重新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其考試合格后方可重新確認(rèn)為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生。兩次扣完12分的終身不得確認(rèn)為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生。
2、對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的扣分情況，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面通知其所屬的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)告知其本人。
3、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生對(duì)本人扣分情況有異議的，可在得知扣分情況后的七個(gè)工作日內(nèi)向所屬地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)申請(qǐng)復(fù)核。
第四章 獎(jiǎng)勵(lì)與約束
第十五條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生屬事業(yè)單位工作人員的，其醫(yī)保服務(wù)行為獎(jiǎng)懲情況納入本人參加事業(yè)單位工作人員年度考核、專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)審、績(jī)效工資調(diào)整的考察范圍并作為重要依據(jù);其他醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生，其醫(yī)保服務(wù)行為獎(jiǎng)懲情況納入專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)審范圍并作為該用人單位是否與其續(xù)簽勞動(dòng)合同的依據(jù)。
第十六條 連續(xù)2年(含2年)以上未發(fā)生違規(guī)扣分情況，醫(yī)保服務(wù)成績(jī)突出的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生，可評(píng)為醫(yī)保服務(wù)星級(jí)醫(yī)生，所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)掛牌宣示，并向社會(huì)廣泛宣傳其事跡。
第十七條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)行為由相應(yīng)的人力資源社會(huì)保障部門(mén)依法處理處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，通報(bào)相應(yīng)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)處理;涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第十八條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信檢查記分情況由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)定期不定期向衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)通報(bào)。
第五章 附 則
第十九條 承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)職能的護(hù)士、藥學(xué)技術(shù)人員、醫(yī)技人員、管理服務(wù)人員等，參照《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)》進(jìn)行管理。
第二十條 本規(guī)則由省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。
第二十一條 本規(guī)則作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的必備條款。
第二十二條 本規(guī)則自公布之日起實(shí)施。
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