2015關(guān)于取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)審批的淺析
取消定點(diǎn)審批 醫(yī)保監(jiān)管能否跟上?
10月14日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》發(fā)布(【2015】57號(hào)文)，涉及醫(yī)療的部分提出：取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查、取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查，時(shí)間表原則上是2015年底。
新規(guī)意味著什么?簡(jiǎn)言之，醫(yī)保資金使用的第一道關(guān)卡沒(méi)有了。只要經(jīng)衛(wèi)生和藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，理論上都可以從中分羹。那么，日益捉襟見(jiàn)肘的醫(yī)保資金怎樣才能花到刀刃上?壓力將進(jìn)一步向事中和事后監(jiān)管集中。
實(shí)際上，早于此次國(guó)務(wù)院文件，全國(guó)醫(yī)保改革試點(diǎn)城市江蘇省鎮(zhèn)江市自2014年9月就開(kāi)始試行這一新舉措。鎮(zhèn)江市人社局分管醫(yī)保的有關(guān)人士對(duì)《醫(yī)學(xué)界》直言：取消前置審批，醫(yī)保管理的事前防范幾乎為零，而過(guò)程管理壓力陡增。
●激活市場(chǎng)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)保定點(diǎn)資格審批，是根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于保留部分非行政許可審批項(xiàng)目的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2004〕62號(hào))設(shè)立的。按照原來(lái)的程序，相關(guān)機(jī)構(gòu)需要先提交申請(qǐng)，由醫(yī)保部門(mén)根據(jù)有關(guān)定點(diǎn)資格的'管理辦法，核查執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積等指標(biāo)，經(jīng)公示無(wú)異議后給予確認(rèn)。
在審批制下，醫(yī)保定點(diǎn)資格的取得難度大、審批時(shí)間長(zhǎng)，一旦確定則近乎壟斷，市場(chǎng)格局難以改變。此次改革等于是把行政審批制改為行政確認(rèn)制，從行政管理體制改革的角度說(shuō)是簡(jiǎn)政放權(quán)，對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言也是利好。
首先，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行連鎖擴(kuò)張。以前它們?cè)O(shè)立跨區(qū)域分支機(jī)構(gòu)，都必須重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)，這一障礙往往使得機(jī)構(gòu)小而散，行業(yè)集中度低，市場(chǎng)分割比較嚴(yán)重。
其次，放開(kāi)審批讓更多的參與者進(jìn)來(lái)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇，醫(yī)院也好藥店也好只能靠自身能力吸引到客戶，必將促進(jìn)規(guī)范診療和規(guī)范經(jīng)營(yíng)。
再次，以醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)的放開(kāi)為契機(jī)，數(shù)據(jù)的采集和整合將更為便利，有利于有關(guān)健康管理和藥品福利管理等產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新。
●挑戰(zhàn)監(jiān)管
據(jù)了解，早在2009年，湖南省便明確提出要在全省范圍內(nèi)停止醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店資格的許可審批工作，逐步實(shí)行協(xié)議管理：由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)協(xié)議零售藥店的管理職能，負(fù)責(zé)遴選、協(xié)議簽訂、管理考核和費(fèi)用結(jié)算等工作。
鎮(zhèn)江的做法異曲同工且市場(chǎng)化的色彩更濃。當(dāng)?shù)氐男姓䦟徟母镆?guī)定：所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店都天然具備定點(diǎn)資格，由政務(wù)服務(wù)辦招投標(biāo)中心負(fù)責(zé)資格確認(rèn)的整個(gè)流程，通過(guò)“比選擇優(yōu)”來(lái)確定中標(biāo)醫(yī)院和藥店。并且要求有關(guān)審批部門(mén)逐項(xiàng)制定監(jiān)管辦法，創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制和監(jiān)管方式。
鎮(zhèn)江市人社局分管醫(yī)保的有關(guān)人士表示，原來(lái)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入審查，相當(dāng)于醫(yī)保資金管理的第一道關(guān)卡。不僅如此，資格授予協(xié)議一般三年或兩年為期，期滿后還要對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)定，這都對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)起到威懾和防范作用。
取消定點(diǎn)資格審查后，上述舉措也就失去了依據(jù)，也就是說(shuō)，監(jiān)管壓力向醫(yī)保資金的使用環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移。另一方面，市場(chǎng)的放開(kāi)意味著更大的工作量和更大的潛在風(fēng)險(xiǎn)——比如，一些規(guī)模小業(yè)務(wù)少、主要收入依靠醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，套保的沖動(dòng)可能更為強(qiáng)烈。
該人士分析，在新的局面下，醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)將顯得更為關(guān)鍵。一個(gè)有效的辦法可能是縮短結(jié)算周期，以便及時(shí)懲戒醫(yī)保資金使用中的違規(guī)行為。此外，人社部早兩年就開(kāi)始推行基本醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè)，借助醫(yī)保支付規(guī)則庫(kù)和智能審核系統(tǒng)，強(qiáng)化對(duì)診療過(guò)程的監(jiān)管。比如有的商業(yè)智能軟件已經(jīng)能做到與政府的結(jié)算系統(tǒng)相連，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，隨時(shí)凍結(jié)不符合規(guī)定的支付。
盡管如此，他還是對(duì)取消審批帶來(lái)的挑戰(zhàn)表示出審慎態(tài)度：“我們的監(jiān)管力量和監(jiān)管水平都不夠。”
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