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聚焦醫(yī)療的＂細(xì)枝末節(jié)＂
醫(yī)保“現(xiàn)收現(xiàn)付”制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，其中：?jiǎn)挝话?%比例繳納，個(gè)人繳納2%。發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，其中個(gè)人也要按規(guī)定負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)是“現(xiàn)收現(xiàn)付”制，即用現(xiàn)在的錢(qián)看現(xiàn)在的病，要求基金當(dāng)期平衡，特別是統(tǒng)籌基金，是用來(lái)互助共濟(jì)的，當(dāng)期參保的當(dāng)然應(yīng)該享受待遇，當(dāng)期沒(méi)有參保的，就不能享受待遇了，否則就會(huì)損害全體參保人的利益。
回到實(shí)際生活中，我們?nèi)绾问褂冕t(yī)保卡看病呢? 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，必須帶上社保卡。掛號(hào)時(shí)，向工作人員出示社�？ǎU納個(gè)人自付、自費(fèi)的費(fèi)用，拿好醫(yī)院出具的收費(fèi)票據(jù)。就診時(shí)，出示社保卡。取藥繳費(fèi)時(shí)，將社�？ê屠U費(fèi)單據(jù)一起交給結(jié)算人員，繳納個(gè)人自付、自費(fèi)部分費(fèi)用。
醫(yī)保中斷可續(xù)繳
早先，《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(修改稿)》征求公眾意見(jiàn)期截止，“醫(yī)保中斷超過(guò)3個(gè)月，重新計(jì)算其連續(xù)參保年限”被不少人解讀為醫(yī)保中斷3個(gè)月就要被“清零”受到公眾關(guān)注。深圳市社保局也曾澄清：相關(guān)規(guī)定并未修改，中斷參保后個(gè)人賬戶(hù)不清零，但最高支付限額要比長(zhǎng)期連續(xù)參保的人低。
而北京關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的模式和深圳則有所不同。按照北京規(guī)定，參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)的人員，可享受退休人員的醫(yī)保待遇。
北京對(duì)于醫(yī)保繳費(fèi)年限是允許中斷的 ，只需要按照累計(jì)繳納的年限進(jìn)行計(jì)算，不存在中斷之后“清零”的問(wèn)題。同時(shí)，醫(yī)保待遇也無(wú)須積累到一定年限才可享受，只要參保繳費(fèi)即可享受醫(yī)保待遇。只有一種情況是例外，據(jù)北京市社保中心提示，在職介、人才以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，如果醫(yī)保中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上，就需要再重新登記并連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月，才能繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。
大病醫(yī)保“分段計(jì)算、累加支付”
對(duì)于公眾關(guān)注的大病醫(yī)保事宜。據(jù)中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)記者查閱相關(guān)資料，各地政策均有不同。以北京為例，今年4月，北京市人力社保局出臺(tái)的《關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》中明確參加北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的大病患者將可以二次報(bào)銷(xiāo)個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi) 。其中，包括報(bào)銷(xiāo)比例以外個(gè)人負(fù)擔(dān)部分、起付線(xiàn)以下、封頂線(xiàn)以上醫(yī)療費(fèi)、藥品和診療項(xiàng)目目錄中乙類(lèi)應(yīng)先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等六項(xiàng)。
該《通知》明確了大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例，報(bào)銷(xiāo)按照上不封頂?shù)脑瓌t設(shè)計(jì)，實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”。起付標(biāo)準(zhǔn)以上(不含)部分累加5萬(wàn)元(含)以?xún)?nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金支付50%，超過(guò)5萬(wàn)元(不含)以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金支付60%，上不封頂。大病保險(xiǎn)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度結(jié)算一次。
據(jù)中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)記者了解，南京將調(diào)整2015年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和門(mén)診醫(yī)療等相關(guān)待遇，自2015年1月1日起，“老年居民”和“其他居民”門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用段由200—800元調(diào)整為200—900元。門(mén)診大病病種范圍也隨即擴(kuò)大，門(mén)診大病病種中“腎移植術(shù)后門(mén)診抗排異治療”，擴(kuò)大到器官移植術(shù)后的門(mén)診抗排異治療，按現(xiàn)行門(mén)診大病待遇支付。
附：社保計(jì)算方法
若計(jì)算社保繳費(fèi)情況需要如下步驟：
1、要知道社平工資(是指所在的城市的去年的社會(huì)平均工資)，每年社保局會(huì)發(fā)布，上網(wǎng)就能查到。
2、月社平工資=去年社平工資/12
3、養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)=月社平工資*選的檔位(40%、60%、100%)
4、養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)金額=養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)*0.2
5、失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)金額=養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)金額*0.06
6、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)=月社平工資*0.7
7、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)金額=醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)*0.07
8、總的社保的繳費(fèi)金額=養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)金額+失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)金額+醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)金額。
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