廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表(附件)

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　　廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表

參保人姓名		個人電腦號			參保人聯(lián)系電話
未就業(yè)配偶姓名		配偶身份證號碼
單位社保號		單位經(jīng)辦人			經(jīng)辦人聯(lián)系電話
計生服務證編號		預 產(chǎn) 期			辦理時孕周
申   請   選   定   醫(yī)   院
產(chǎn)檢選定醫(yī)院			分娩選定醫(yī)院
人流(引產(chǎn))選定醫(yī)院			人流（引產(chǎn)）就醫(yī)		□門診      □住院
異地計生選定醫(yī)院			異地醫(yī)院地址
以 下 由 選 定 異 地 醫(yī) 院 填 寫
異地醫(yī)院等級	□1級（相當） □2級（相當） □3級（相當）		異地醫(yī)院蓋章
異地醫(yī)院聯(lián)系電話
填 寫 時 間
以 下 由 經(jīng) 辦 機 構 填 寫
確認回執(zhí)編號				經(jīng)辦部門蓋章
辦  理  人
辦 理 時 間

　　點擊可下載：

　　

　　注：

　　1.此表由參保人填寫(選定醫(yī)療機構辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機構辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份)，經(jīng)參保單位確認。

　　2.選擇異地就醫(yī)的，申請生育醫(yī)療費用報銷前須由異地醫(yī)院填寫相關欄目。

　　3.經(jīng)辦機構辦理后，單位經(jīng)辦人(代辦人)簽名確認簽收：______

　　拓展閱讀

　　2016廣州市職工生育保險就醫(yī)確認憑證如何辦理?

　　部門名稱：

　　廣州市醫(yī)療保險服務管理局

　　事項名稱：

　　參保人員生育保險就醫(yī)確認及發(fā)放生育保險就醫(yī)憑證

　　服務對象：

　　廣州市生育保險參保單位、參保人(含可享受生育醫(yī)療待遇的失業(yè)人員、退休人員和未就業(yè)配偶)

　　辦理條件：

　　1.參保人參加本市生育保險繳費累計滿1年的;

　　2.妊娠滿12周后至分娩前辦理，或符合生育政策因特殊原因計劃內(nèi)終止妊娠的，在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術前辦理(不需滿12周)。

　　辦理程序：

　　一、在生育保險定點醫(yī)療機構辦理：

　　1.參保人(除外未就業(yè)配偶)在本市生育保險定點醫(yī)療機構產(chǎn)檢及分娩或計劃內(nèi)終止妊娠的，由參保人攜帶相關資料到選定的生育保險定點醫(yī)療機構申請辦理;

　　2.生育保險定點醫(yī)療機構受理并審核相關資料，在信息系統(tǒng)錄入申辦信息;

　　3.廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過參保人申辦信息;

　　4.生育保險定點醫(yī)療機構打印并發(fā)放《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認回執(zhí)》，作為參保人的就醫(yī)憑證;

　　5.參保人在《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表》簽名確認。

　　二、在廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理：

　　1.參保人在異地產(chǎn)檢和(或)分娩的以及未就業(yè)配偶申辦的，由單位經(jīng)辦人(代辦人)攜帶相關資料到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理;

　　2.廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構受理并審核相關資料后，符合條件的，即時給予辦理，選擇本市就醫(yī)的發(fā)放《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認回執(zhí)》作為參保人的就醫(yī)憑證;

　　3.單位經(jīng)辦人(代辦人)在《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表》簽名確認。

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