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關于調整醫(yī)療、工傷保險有關政策的通知
為進一步完善社會保障體系，維護參保人員合法權益，根據國家《社會保險法》、國務院《工傷保險條例》等規(guī)定，結合我市實際，決定對全市醫(yī)療、工傷保險有關政策作如下調整：
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
1、退休人員的醫(yī)療保險待遇與原用人單位繳納醫(yī)保費用情況脫鉤，其大病醫(yī)療救助基金全部由個人繳納，并由醫(yī)療保險經辦機構從其個人帳戶中直接扣取。
2、從2015年度起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度報銷限額10萬元(含)，10萬元～20(含)萬元之間由大病救助基金報銷。
3、2001年1月1日實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度前，按照職工養(yǎng)老保險視同繳費和實際繳費年限之和作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限。參保人員累計繳費年限按視同繳費和實際繳費年限之和確定。
到達退休年齡的職工醫(yī)療保險參保人員，其視同繳費年限和實際繳費年限累計男滿25年，女滿20年以上，且退休前處于連續(xù)參保繳費狀態(tài)的，退休后不再繳納醫(yī)療保險費，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。退休前中斷繳費的，應按實補足中斷繳費年限的費用后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
累計繳費年限不足的，可延長繳費年限至符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇條件時止。延長繳納的費用由退休人員按退休金為基數自行負擔，退休金低于當地社會保險最低繳費基數的，按最低繳費基數執(zhí)行。延長繳費期內按在職人員享受醫(yī)療保險待遇。
參保人員退休前中斷繳費的，按退休前最后一個月的社會保險繳費基數一次性補繳中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，或按累計繳費年限不足延長繳費年限的辦法辦理。
4、拓寬職工醫(yī)療保險個人帳戶支付范圍。凡經過國家認證屬國食健字號的蜂膠膠囊，鈣、鋅、維生素片及膠囊;有食藥監(jiān)械(準)字號的輪椅、手杖、體溫計、血壓計;有衛(wèi)消字號且專門用于人體的消毒用品，可通過醫(yī)保刷卡購買。
5、單位新參保及居民醫(yī)保轉入職工醫(yī)保的人員，自繳費次月起享受醫(yī)療保險統籌待遇;靈活就業(yè)人員應在每年第一季度內辦理當年度醫(yī)療保險費續(xù)繳手續(xù)，新參保的靈活就業(yè)人員自繳費當月起第7個月享受醫(yī)療保險統籌待遇;職工(含靈活就業(yè)人員)中斷繳費在3個月以內補繳的，視同連續(xù)參保;中斷繳費在3個月以后補繳的，待遇享受按首次參保處理，但個人帳戶資金正常劃入，繳費年限連續(xù)計算。
6、職工和靈活就業(yè)人員醫(yī)保關系轉移接續(xù)期間，在3個月內辦結相關手續(xù)并補繳醫(yī)療保險費的，視同連續(xù)參保;超過3個月補繳的，待遇享受按首次參保處理，個人帳戶資金正常劃入，繳費年限連續(xù)計算。
二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
7、調整年度報銷限額：從2015年度起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每人每年累計報銷醫(yī)療費限額由原來的14萬元調整為16萬元。
8、城鎮(zhèn)居民未在規(guī)定時間內辦理參保繳費手續(xù)的，可按當年度籌資標準補繳費用。
(1)當年度欠費補繳的，補繳前連續(xù)參保的居民，從補繳次月起享受醫(yī)療保險待遇;
(2)新參保居民從辦理參保繳費手續(xù)當月起算，第四月享受醫(yī)療保險待遇;
(3)參保居民中斷參保補辦續(xù)保手續(xù)的，待遇享受按新參保處理，前后參保繳費年限合并計算。
應屆大中專畢業(yè)生參保按第(1)項規(guī)定執(zhí)行。
9、長期居住在我市的外市戶籍居民可以參加我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，但不享受政府財政補助，由其個人按當年籌資標準繳納醫(yī)療保險費。
10、調整居民醫(yī)保門診政策。參保居民在實施國家基本藥物制度的定點門診就診的，取消其門診起付線。
三、工傷保險
11、用人單位申請參加工傷保險的，工傷保險經辦機構不得拒絕辦理相關參保手續(xù)。
12、調整“老工傷”人員護理待遇政策。納入工傷保險統籌管理的“老工傷”人員，經鑒定符合護理等級規(guī)定的，其護理費用由工傷保險基金列支。
四、其他
13、除急診外，參保人員擅自轉入不符合轉院條件的醫(yī)療機構治療的，其醫(yī)療費按醫(yī)療保險有關規(guī)定打折支付。
參保人員因故未辦轉院手續(xù)，轉入符合規(guī)定轉院條件醫(yī)療機構治療的，首次發(fā)生的應責令改正，并記入醫(yī)療保險個人誠信檔案;其再次發(fā)生的，其醫(yī)療費按醫(yī)療保險有關規(guī)定打折支付。
14、參保人員住院使用的符合醫(yī)保報銷范圍的特殊醫(yī)用材料發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金按單價≤200元，100%支付;200<單價≤3000元，80%支付;3000<單價≤10000元，70%支付;10000<單價≤50000元，60%支付;單價超出50000元的部分，醫(yī)療保險基金不予支付，省另有規(guī)定的從其規(guī)定。
15、參保人員住院前因同一病種發(fā)生的連續(xù)門急診醫(yī)療費用納入住院費用處理，住院期間采取X刀和伽瑪刀立體定向放射治療費用，按70%比例折算后納入醫(yī)保報銷范圍。
16、參加工傷保險的職工因工受傷或參加醫(yī)療保險的人員遭受意外傷害，在當地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就治的，接診醫(yī)師應在病歷中詳細記載受傷事由及經過。
醫(yī)療保險經辦機構應把定點醫(yī)療機構接診因工受傷、意外傷害的病歷記載情況納入定點服務協議范圍，確保嚴格落實，并納入年終考核。
17、本通知自2014年11月1日起執(zhí)行。
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