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房主個人租房合同（精選6篇）
在當今不斷發(fā)展的世界，關(guān)于合同的利益糾紛越來越多，簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為。那么合同書的格式，你掌握了嗎？下面是小編為大家收集的房主個人租房合同（精選6篇），希望對大家有所幫助。
房主個人租房合同1
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方多次協(xié)商，乙方租用甲方門面和一、二樓（含三間大閣樓），辦幼兒園�，F(xiàn)就有關(guān)事項簽訂如下：
一、租金：每月元，________年元，年頭一次付清。
二、押金：萬元，自合同簽字時付清。
三、租期：從________年____月____日起，至________年____月____日止，租期________年。合同期滿后，甲方可優(yōu)先考慮乙方續(xù)租。在租期內(nèi)，乙方不能擅自轉(zhuǎn)讓。
四、要求：
⒈租賃期間應(yīng)交的；一切稅費等均由乙方負責繳清。
⒉乙方對所租房屋不能擅自改變它的結(jié)構(gòu)，需改變必須經(jīng)甲方同意。因水電線路是暗線，墻壁不能釘釘打洞。
�、骋曳揭�(jīng)常保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生和保護好所有設(shè)施的安全，如有損壞要照價賠償。
�、醇滓译p方均不能擅自中止合同。如單方中止合同，要賠償另一方壹萬元（元）損失費。有特殊情況要中止合同，必須雙方協(xié)商同意。
�、狄曳揭杂X按時交清房租，如延期一天，加收的.滯納金。
�、都滓译p方要團結(jié)協(xié)作，遇有矛盾協(xié)商解決。甲方
三、四樓用電用水另外裝表，與乙方分開。當甲方用水時，乙方暫時不用，要大力支持。甲方的客人，乙方要支持。乙方如遇到麻煩事，甲方盡力協(xié)助。
五、此合同一式份，自簽字之日生效。
甲方代表：
乙方代表：
________年____月____日
房主個人租房合同2
出租方：____________________________（以下簡稱甲方）
承租方：____________________________（以下簡稱乙方）
甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，乙方為在________________________________租用甲方房屋，并就此租房事宜達成如下協(xié)議：
一、甲方同意供給乙方經(jīng)營用房___________________平方米，用于該公司經(jīng)營之用，該房屋坐落于__________________________________。
二、該房屋租金經(jīng)雙方商定為每月__________元。該房屋總租金為__________元。
三、租金于____________交付，每延遲一天按總租金的__________計罰。若_________天內(nèi)仍未交納，甲方有權(quán)收回該房屋，并按實際遲付天數(shù)依上述計罰比例向乙方收取罰金。
四、乙方同意預(yù)交________________元作為保證金，合同終止時，當作房租沖抵。
五、房屋租賃期為____________________，從_____________年_________月_______日至_____________年_________月_______日。在此期間，任何一方要求終止合同，須提前三個月通知對方，并償付對方總租金 的`違約金；如果甲方轉(zhuǎn)讓該房屋，乙方有優(yōu)先購買權(quán)。
六、因租用該房屋所發(fā)生的除土地費、大修費以外的其它費用，由乙方承擔。
七、在承租期間，未經(jīng)甲方同意，乙方無權(quán)轉(zhuǎn)租或轉(zhuǎn)借該房屋；不得改變房屋結(jié)構(gòu)及其用途，由于乙方人為原因造成該房屋及其配套設(shè)施損壞的，由乙方承擔賠償責任。
八、甲方保證該房屋無產(chǎn)權(quán)糾紛；乙方因經(jīng)營需要，要求甲方提供房屋產(chǎn)權(quán)證明或其它有關(guān)證明材料的，甲方應(yīng)予以協(xié)助。
九、就本合同發(fā)生糾紛，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向________________人民法院提起訴訟，請求司法解決。
十、本合同未盡事宜，可由雙方協(xié)商簽訂補充協(xié)議，經(jīng)公證后與本合同具有同等法律效力。
十一、本合同以雙方共同認可并經(jīng)公證后生效。
甲方簽字：_______________________
乙方簽字：_______________________
_____________年_________月_______日
房主個人租房合同3
甲方：
乙方：
一、甲方將____市渾南____區(qū)鐵匠街號私有住房租予乙方使用。月租金元。自________年____月____日起至________年____月____日止，租期個月，押金元。付租方法：上打租，乙方一次性付給甲方個月的租金元。余款需于________年____月____日前支付。
二、在租用期內(nèi)甲方不得干擾乙方正常使用房屋，不得私自增加房價。
三、在租用期內(nèi)，乙方不得破壞屋內(nèi)設(shè)施，不得私自對室內(nèi)結(jié)構(gòu)進行改造，不得轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓他人租用，或另做它用，否則甲方有權(quán)解除協(xié)議。如乙方利用所租房屋從事非法活動（含搞傳銷），則甲方有權(quán)收回住房使用權(quán)。
四、在租用期內(nèi)，乙方負責：水費、電費、有線電視、物業(yè)費等費用，采暖費用由甲方負責。電表指數(shù)，水表指數(shù)按元噸，乙方發(fā)生費用待合同到期時結(jié)算。乙方負責____月的有線費用（按元月）。
五、室內(nèi)配有下列物品：
�、奔译婎悾�
太陽能熱水器
油煙機
電視機
洗衣機
電話機
空調(diào)兩臺
�、布揖哐b飾類：
米寬床
書柜
晾衣架
椅子把
燈具
陽臺裝飾材料
煤氣罐等物品
上述物品如乙方丟失或損壞按價賠償。
六、由于乙方使用太陽能熱水器不當，給甲方或第三方造成經(jīng)濟損失由乙方負責。
七、由于乙方過錯，給甲方或第三方造成經(jīng)濟損失時，由乙方負責承擔損失。
八、在租期到期后，甲乙雙方有權(quán)終止合同。乙方欲續(xù)租應(yīng)提前天通知甲方，甲方同意后，乙方需提前日續(xù)交下期房租，到期不交甲方有權(quán)終止協(xié)議。
九、一方違約，另一方有權(quán)提請民事訴訟，要求賠償。
十、本協(xié)議一式二份，自簽訂之日起產(chǎn)生法律效力，雙方需嚴格遵守，如有未盡事宜由雙方協(xié)商解決。
甲方：（簽字）
乙方：（簽字）
________年____月____日
房主個人租房合同4
出租方（以下簡稱甲方）
承租方(以下簡稱乙方)
1.甲方出租給乙方的房屋位于__________(省、市)_________(區(qū)、縣)，出租房屋面積共__________平方米，房屋現(xiàn)有裝修及設(shè)施、設(shè)備情況詳見合同附件。
2.甲方出租給乙方的房屋租賃期共_______個月。自________年_____月_____日起至________年____月_____日止。乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作為_______________使用。租賃期滿，甲方有權(quán)收回出租房屋，乙方應(yīng)如期交還。
3.經(jīng)雙方協(xié)商該房屋每月租金為___________元;于_____年_____月_____日乙方支付甲方_____個月的房租_____元以及_____元的押金共計為___________元(大寫______仟______佰______拾_____元整)
4.經(jīng)雙方協(xié)商乙方負責交納租賃期間因居住及營業(yè)所產(chǎn)生的一切費用。
5.乙方在使用出租房屋期間，因影響其他居民生活而造成的糾紛及不良后果，由乙方承擔一切責任。
6.在租賃期內(nèi)，甲方應(yīng)保證出租房屋的使用安全。該房屋及所屬設(shè)施的維修均由甲方負責(乙方使用不當除外);對乙方的裝修裝飾部分甲方不負有修繕的義務(wù)。乙方如因使用不當造成房屋及設(shè)施損壞的.，乙方應(yīng)立即負責修復(fù)或經(jīng)濟賠償。乙方如改變房屋的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、裝修或設(shè)置對房屋結(jié)構(gòu)有影響的設(shè)備，設(shè)計規(guī)模、范圍、工藝、用料等方案均須事先征得甲方的書面同意后方可施工。租賃期滿后或因乙方責任導(dǎo)致退租的，依附于房屋的裝修歸甲方所有。甲方有權(quán)選擇乙方恢復(fù)原狀。;有權(quán)向乙方收取恢復(fù)工程實際發(fā)生的費用。
7.甲方有以下行為之一的，乙方有權(quán)解除合同：(1)不能提供房屋或所提供房屋不符合約定條件，嚴重影響居住。(2)甲方未盡房屋修繕義務(wù)，嚴重影響居住的。
8.乙方以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬的形式將房租按月支付給甲方，如果乙方不再繼續(xù)租賃房子，將于一個月之前通知甲方，甲方在三個工作之內(nèi)退還所有押金給乙方。
9.合同實施時，甲方應(yīng)保證租賃房屋本身及附屬設(shè)施、設(shè)備處于能夠正常使用狀態(tài)。乙方交還甲方房屋應(yīng)當保持房屋及設(shè)施、設(shè)備的完好狀態(tài)，不得留存物品或影響房屋的正常使用。對未經(jīng)同意留存的物品，甲方有權(quán)處置。驗收時雙方須共同參與，并簽字確認。
10.房屋租賃期間。甲方因不能提供本合同約定的房屋或其他原因單方面提出解除合同的，應(yīng)支付乙方本合同租金總額50%的違約金，甲方應(yīng)照常退還押金給乙方。
11.因不可抗力原因致使本合同不能繼續(xù)履行或造成的損失，甲、乙雙方互不承擔責任;因國家政策需要拆除或改造已租賃的房屋，使甲、乙雙方造成損失的，互不承擔責任。因上述原因而終止合同的，租金按照實際使用時間計算，不足整月的按天數(shù)計算，多退少補。其中，不可抗力系指“不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況”.
12.本合同自雙方簽(章)后生效，由甲、乙雙方各執(zhí)______份，具有同等法律效力。其它未事宜，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，可訂立補充條款。補充條款及附件均為本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。協(xié)商或調(diào)解解決不成的，依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
甲方：
乙方：
簽約日期：
房主個人租房合同5
出租方（甲方）：
承租方（乙方）：
雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《協(xié)議法》及國家、當?shù)卣畬Ψ课葑赓U的有關(guān)規(guī)定，就租賃房屋一事達成以下協(xié)議。
第一條
甲方保證向乙方出租的房屋系（本人，共有）擁有完全所有權(quán)和使用權(quán)。
第二條出租房屋概況
�。ò◤穆涞刂贰⒚Q、用途、間數(shù)、建筑面積、使用面積、地面、墻壁質(zhì)量、家具設(shè)備等）
第三條租賃期限、用途
1、該房屋租賃期共_______個月。自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。
2、乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作為使用。
3、租賃期滿，甲方有權(quán)收回出租房屋，乙方應(yīng)如期交還。
乙方如要求續(xù)租，則必須在租賃期滿_______個月之前書面通知甲方，經(jīng)甲方同意后，重新簽訂租賃協(xié)議。
第四條租金及支付方式
1、該房屋每月租金為_______元（大寫_______萬_______仟_______佰_______拾_______元整）。
租金總額為_______元（大寫_______萬_______仟_______佰_______拾_______元整）。
2、房屋租金支付方式如下：
甲方收款后應(yīng)提供給乙方有效的收款憑證。
第五條租賃期間相關(guān)費用及稅金
1、甲方應(yīng)承擔的費用：租賃期間，房屋和土地的產(chǎn)權(quán)稅由甲方依法交納。如果發(fā)生政府有關(guān)部門征收本協(xié)議中未列出項目但與該房屋有關(guān)的費用，應(yīng)由甲方負擔。
2、乙方交納以下費用：乙方應(yīng)按時交納自行負擔的費用。甲方不得擅自增加本協(xié)議未明確由乙方交納的費用。
第六條房屋修繕與使用
1、在租賃期內(nèi)，甲方應(yīng)保證出租房屋的使用安全。該房屋及所屬設(shè)施的維修責任除雙方在本協(xié)議及補充條款中約定外，均由甲方負責（乙方使用不當除外）。
甲方提出進行維修須提前_______日書面通知乙方，乙方應(yīng)積極協(xié)助配合。
乙方向甲方提出維修請求后，甲方應(yīng)及時提供維修服務(wù)。
對乙方的裝修裝飾部分甲方不負有修繕的義務(wù)。
2、乙方應(yīng)合理使用其所承租的房屋及其附屬設(shè)施。如因使用不當造成房屋及設(shè)施損壞的，乙方應(yīng)立即負責修復(fù)或經(jīng)濟賠償。
乙方如改變房屋的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、裝修或設(shè)置對房屋結(jié)構(gòu)有影響的設(shè)備，設(shè)計規(guī)模、范圍、工藝、用料等方案均須事先征得甲方的書面同意后方可施工。租賃期滿后或因乙方責任導(dǎo)致退租的，除雙方另有約定外，甲方有權(quán)選擇以下權(quán)利中的一種：
（1）依附于房屋的裝修歸甲方所有。
（2）要求乙方恢復(fù)原狀。
（3）向乙方收取恢復(fù)工程實際發(fā)生的費用。
第七條房屋的轉(zhuǎn)讓與轉(zhuǎn)租
1、租賃期間，甲方有權(quán)依照法定程序轉(zhuǎn)讓該出租的'房屋，轉(zhuǎn)讓后，本協(xié)議對新的房屋所有人和乙方繼續(xù)有效。
2、未經(jīng)甲方同意，乙方不得轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借承租房屋。
3、甲方出售房屋，須在_______個月前書面通知乙方，在同等條件下，乙方有優(yōu)先購買權(quán)。
第八條協(xié)議的變更、解除與終止
1、雙方可以協(xié)商變更或終止本協(xié)議
2、甲方有以下行為之一的，乙方有權(quán)解除協(xié)議：
�。�1）不能提供房屋或所提供房屋不符合約定條件，嚴重影響居住。
（2）甲方未盡房屋修繕義務(wù)，嚴重影響居住的。
3、房屋租賃期間，乙方有下列行為之一的，甲方有權(quán)解除協(xié)議，收回出租房屋：
�。�1）未經(jīng)甲方書面同意，轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借承租房屋。
�。�2）未經(jīng)甲方書面同意，拆改變動房屋結(jié)構(gòu)。
（3）損壞承租房屋，在甲方提出的合理期限內(nèi)仍未修復(fù)的。
�。�4）未經(jīng)甲方書面同意，改變本協(xié)議約定的房屋租賃用途。
（5）利用承租房屋存放危險物品或進行違法活動。
（6）逾期未交納按約定應(yīng)當由乙方交納的各項費用，已經(jīng)給甲方造成嚴重損害的。
�。�7）拖欠房租累計_______個月以上。
4、租賃期滿前，乙方要繼續(xù)租賃的，應(yīng)當在租賃期滿_______個月前書面通知甲方。如甲方在租期屆滿后仍要對外出租的，在同等條件下，乙方享有優(yōu)先承租權(quán)。
5、租賃期滿協(xié)議自然終止。
6、因不可抗力因素導(dǎo)致協(xié)議無法履行的，協(xié)議終止。
第九條房屋交付及收回的驗收
1、甲方應(yīng)保證租賃房屋本身及附屬設(shè)施、設(shè)備處于能夠正常使用狀態(tài)。
2、驗收時雙方共同參與，如對裝修、器物等硬件設(shè)施、設(shè)備有異議應(yīng)當場提出。當場難以檢測判斷的，應(yīng)于_______日內(nèi)向?qū)Ψ街鲝垺?/p>
3、乙方應(yīng)于房屋租賃期滿后，將承租房屋及附屬設(shè)施、設(shè)備交還甲方。
4、乙方交還甲方房屋應(yīng)當保持房屋及設(shè)施、設(shè)備的完好狀態(tài)，不得留存物品或影響房屋的正常使用。對未經(jīng)同意留存的物品，甲方有權(quán)處置。
第十條甲方違約責任處理規(guī)定
1、甲方因不能提供本協(xié)議約定的房屋而解除協(xié)議的，應(yīng)支付乙方本協(xié)議租金總額_______%的違約金。甲方除應(yīng)按約定支付違約金外，還應(yīng)對超出違約金以外的損失進行賠償。
2、如乙方要求甲方繼續(xù)履行協(xié)議的，甲方每逾期交房一日，則每日應(yīng)向乙方支付日租金_______倍的滯納金。甲方還應(yīng)承擔因逾期交付給乙方造成的損失。
3、由于甲方怠于履行維修義務(wù)或情況緊急，乙方組織維修的，甲方應(yīng)支付乙方費用或折抵租金，但乙方應(yīng)提供有效憑證。
4、甲方違反本協(xié)議約定，提前收回房屋的，應(yīng)按照協(xié)議總租金的_______%向乙方支付違約金，若支付的違約金不足彌補乙方損失的，甲方還應(yīng)該承擔賠償責任。
5、甲方因房屋權(quán)屬瑕疵或非法出租房屋而導(dǎo)致本協(xié)議無效時，甲方應(yīng)賠償乙方損失。
第十一條乙方違約責任
1、租賃期間，乙方有下列行為之一的，甲方有權(quán)終止協(xié)議，收回該房屋，乙方應(yīng)按照協(xié)議總租金的_______%向甲方支付違約金。若支付的違約金不足彌補甲方損失的，乙方還應(yīng)負責賠償直至達到彌補全部損失為止。
（1）未經(jīng)甲方書面同意，將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)借給他人使用的。
�。�2）未經(jīng)甲方書面同意，拆改變動房屋結(jié)構(gòu)或損壞房屋。
�。�3）改變本協(xié)議規(guī)定的租賃用途或利用該房屋進行違法活動的。
�。�4）拖欠房租累計_______個月以上的。
2、在租賃期內(nèi)，乙方逾期交納本協(xié)議約定應(yīng)由乙方負擔的費用的，每逾期一天，則應(yīng)按上述費用總額的_______%支付甲方滯納金。
3、在租賃期內(nèi)，乙方未經(jīng)甲方同意，中途擅自退租的，乙方應(yīng)該按協(xié)議總租金_______%的額度向甲方支付違約金。若支付的違約金不足彌補甲方損失的，乙方還應(yīng)承擔賠償責任。
4、乙方如逾期支付租金，每逾期一日，則乙方須按日租金的_______倍支付滯納金。
5、租賃期滿，乙方應(yīng)如期交還該房屋。乙方逾期歸還，則每逾期一日應(yīng)向甲方支付原日租金_______倍的滯納金。乙方還應(yīng)承擔因逾期歸還給甲方造成的損失。
第十二條免責條件
1、因不可抗力原因致使本協(xié)議不能繼續(xù)履行或造成的損失，甲、乙雙方互不承擔責任。
2、因國家政策需要拆除或改造已租賃的房屋，使甲、乙雙方造成損失的，互不承擔責任。
3、因上述原因而終止協(xié)議的，租金按照實際使用時間計算，不足整月的按天數(shù)計算，多退少補。
4、不可抗力系指“不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況”。
第十三條
本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，可訂立補充條款。補充條款及附件均為本協(xié)議組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。
第十四條爭議解決
本協(xié)議項下發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商或申請調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解解決不成的，按下列第_______種方式解決（以下兩種方式只能選擇一種）：
1、提請仲裁委員會仲裁。
2、依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
第十五條其他約定事項
本協(xié)議自雙方簽（章）后生效。本協(xié)議及附件一式_______份，由甲、乙雙方各執(zhí)_______份。具有同等法律效力。
甲方（簽章）：_____________
乙方（簽章）：______________
簽訂日期：________年_____月_____日
房主個人租房合同6
甲方（房主）_____________
乙方（承租人）_____________
乙方需向甲方提供個人身份證正反面復(fù)印件一份留檔使用（必需真實有效）甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達成如下協(xié)議：
一、概況
甲方將自有的坐落在_________（簡稱本房產(chǎn)），出租給乙方作_____________使用。雙方約定本房產(chǎn)的租賃期為_________年___________月____________日起到_________年___________月_________日。共計_________個月。
二、本房屋年租金
（人民幣大寫）_________（小寫：￥_________），租金每半年結(jié)算，分兩次付清。
三、租金支付時間及方式
第一次于_________年_________月_________日前支付元，第二次于_________年_________月_________日前支付_________元。
四、其他費用
乙方租賃期間，水費、電費、寬帶費以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費用由乙方承擔。其中水費_________元每噸，生活用水_________元每人每月，電費_________元每度，寬帶費_________元每月，以上費用每月_________號收取一次。
附：電表底數(shù)_________度，水表底數(shù)_________噸。
五、房屋出租保證金
1、首次交付租金時，乙方應(yīng)另付保證金（人民幣大寫）_________元整（小寫：_________元）退租時甲乙雙方無任何異議，甲方將保證金退還給乙方。
六、乙方租用本房產(chǎn)后應(yīng)注意以下事項：
甲方不分擔乙方在租房期內(nèi)對其自身造成的損失和對第三方造成的任何道德、經(jīng)濟糾紛。
1、乙方應(yīng)遵守中國法律，不做違法亂紀的活動，若有違反法律，由乙方負責。
2、乙方應(yīng)注意居住安全，自行采取防火、防盜等安全措施。加強用電安全，不得亂拉、亂接電線；對于防盜、防火、用電安全進行經(jīng)常檢查。如乙方措施不當造成損失，其損失由乙方自行承擔；造成甲方房屋財產(chǎn)損失，由乙方全額賠償給甲方；造成第三方房屋財產(chǎn)損失，由乙方負責處理，由乙方全額賠償對方，并按違約處理。
3、屋內(nèi)用具不得損壞、丟失，否則，照價賠償。
4、現(xiàn)金等貴重物品乙方必須妥善保管，如有丟失，責任自負。
5、乙方不得把社會閑散人員帶入房內(nèi)，對自身安全負責。
七、違約情況
乙方對租用房沒有處理權(quán)，不能擅自與人合租、轉(zhuǎn)租或借給他人，也不能改變其用途，否則屬于違約。如有此類情況發(fā)生，甲方有權(quán)解除協(xié)議并收回房屋。
八、續(xù)租
租賃期滿后，如乙方要求繼續(xù)租賃，則須提前_________個月向甲方提出，甲方收到乙方要求后_________天內(nèi)答復(fù)。如同意繼續(xù)租賃，則續(xù)簽租賃合同。同等條件下，乙方享有優(yōu)先租賃的權(quán)利。在原租期已到期，新的'續(xù)租協(xié)議還未簽訂的情況下，甲方有權(quán)收回房屋，不再簽約續(xù)租。
九、關(guān)于退租
乙方租期未到期而要求退租時，必須與甲方協(xié)商一致，保證金可視情況給予退還。乙方承租到期應(yīng)完好歸還房屋和所有鑰匙及有關(guān)物品，如果所租房內(nèi)的所用設(shè)備有損壞，乙方負責修復(fù)或者甲方在保證金內(nèi)扣除相應(yīng)賠償金額。
十、合同的解除
租賃期間，乙方有下列情形之一的，甲方有權(quán)終止合同，收回本房產(chǎn)。
（1）擅自將房屋轉(zhuǎn)讓，對外投資入股或與他人調(diào)換；
�。�2）利用承租房屋進行非法活動，損害社會公共利益的；
（3）乙方未按約定期限支付租金超過一個月。
若甲方依上述第1、2、3項約定而解除合同，將同時罰沒保證金作為最少賠償金，并有權(quán)追述乙方法律責任。
十一、發(fā)生爭議
甲、乙雙方友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，提請由當?shù)厝嗣穹ㄔ褐俨谩?/p>
十二、本合同一式兩份
甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效。
甲方：_________
乙方：_________
_________年_________月_________日
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