談醫(yī)學圖書館嵌入臨床循證醫(yī)學信息服務模式構(gòu)建
循證醫(yī)學過程的核心步驟是臨床循證決策，怎樣淺談醫(yī)學圖書館嵌入臨床循證醫(yī)學信息服務模式構(gòu)建?
循證醫(yī)學信息服務是指作為服務主體的醫(yī)學圖書館臨床醫(yī)學館員面向臨床醫(yī)師循證醫(yī)學實踐而提供所需信息的服務。模式意指某種事物的標準形式或可以使人照著做的標準，實質(zhì)是指解決某類問題的方法論，是對過去的經(jīng)驗總結(jié)或規(guī)律揭示，是動態(tài)發(fā)展而非僵化不變的。目前的循證醫(yī)學信息服務模式尚不能有效指導館員為臨床醫(yī)師提供系統(tǒng)化的循證醫(yī)學信息服務。本文擬在分析循證醫(yī)學信息服務現(xiàn)狀的基礎上，找到現(xiàn)有模式存在的問題，進而構(gòu)建新型模式，以有效指導臨床醫(yī)學館員開展循證醫(yī)學信息服務，輔助臨床醫(yī)師科學地進行臨床決策。
1 循證醫(yī)學信息服務模式
1. 1 國外模式
醫(yī)學圖書館發(fā)揮連接研究到實踐的中介作用，臨床醫(yī)學館員以臨床信息專家的角色提供循證咨詢服務，包括證據(jù)的檢索與評價、參與臨床查房和會議、教授證據(jù)檢索技巧等，服務方式有基于Web 的郵箱傳遞文獻信息和高級的文獻服務系統(tǒng)或循證醫(yī)學實踐網(wǎng)。
1. 2 國內(nèi)模式
開展循證醫(yī)學信息服務可采用完善設施、優(yōu)化資源、設立臨床醫(yī)學館員、培訓臨床醫(yī)師擔當臨床情報專家、建循證信息網(wǎng)頁導航及數(shù)據(jù)庫、基于知識服務的模式，也可采用以循證醫(yī)學證據(jù)咨詢小組為基礎，以專職小組成員進入病房主動參與臨床實踐為手段的模式，加強用戶培訓，主動參與循證醫(yī)學實踐，跟蹤臨床學科尤其是重點學科的科研課題，及時主動提供最新的臨床醫(yī)療和科研信息。圖書館應轉(zhuǎn)變?yōu)橐杂脩魹橹行牡膮⒖甲稍兎⻊漳Ｊ剑▍f(xié)助用戶提煉問題，選擇有效途徑及時搜集相關信息/證據(jù)，并以用戶的問題環(huán)境為依據(jù)嚴格評價信息/證據(jù)的真實性、可靠性及實用性，然后進行信息/證據(jù)的提煉和重組，最后形成解決問題的方案。
2 循證醫(yī)學信息服務模式的不足
2. 1 視角不夠科學
從國內(nèi)外循證醫(yī)學信息服務模式看，均突出服務的主動性、參與性、參考咨詢性，強調(diào)基于知識服務，可以說當前的模式就是主動參與參考咨詢服務的模式，其過程為: 提出問題檢索文獻系統(tǒng)評價提供最佳證據(jù)，其中主動代表的是一種積極、樂意的服務態(tài)度，參與內(nèi)容包括臨床循證實踐、用戶培訓、臨床查房和會議，參考咨詢的目的是要為臨床醫(yī)師形成解決問題的方案。當前服務模式主要是站在臨床醫(yī)學館員的視角，容易讓人混淆信息、證據(jù)、知識的關系，可能會把三者等同而忽略它們之間的客觀區(qū)別。參考咨詢?nèi)狈娏业臎Q策功能，為了發(fā)揮決策建議功能，采用決策咨詢一詞更妥。如果站在臨床醫(yī)師的角度審視循證醫(yī)學信息服務工作，容易判別該服務的核心目的是輔助臨床醫(yī)師循證決策，然后以此為邏輯起點分析形成決策建議，進而找到過程中各環(huán)節(jié)對應的原材料及結(jié)果，為解決信息、證據(jù)、知識間的混淆關系提供可能。
2. 2 內(nèi)容不夠系統(tǒng)化
內(nèi)容的系統(tǒng)化是指將循證醫(yī)學信息過程中的關鍵要素有機組合形成一個整體。雖然有學者提出，循證醫(yī)學信息服務需要完善設施、優(yōu)化資源、循證理念宣傳、檢索證據(jù)、評價證據(jù)、整合與重組證據(jù)，但是從臨床醫(yī)師的角度而言，可能還需要與臨床醫(yī)學館員保持相同的理論視角以便于溝通交流，需要對Meta分析相關軟件進行操作講演，需要有關臨床決策后續(xù)跟蹤評價的服務等。將服務內(nèi)容有機組合起來，才能有效輔助臨床醫(yī)師科學決策，科學解決臨床醫(yī)療問題�，F(xiàn)有模式內(nèi)容不夠系統(tǒng)化的根本原因，還是由于現(xiàn)有視角不科學，不能以臨床醫(yī)師的臨床決策需求為邏輯起點去思考服務的系統(tǒng)過程，因而發(fā)現(xiàn)不了與系統(tǒng)過程對應的系統(tǒng)內(nèi)容。
3新型循證醫(yī)學信息服務模式的構(gòu)建
3. 1 目的思路
3. 1. 1 目的
理論上通過構(gòu)建循證醫(yī)學信息服務模式，把證據(jù)、信息、知識間原本混淆的關系理清，揭示出循證醫(yī)學信息服務的系統(tǒng)內(nèi)容; 實踐上，通過構(gòu)建模式，探尋作為循證醫(yī)學信息服務的臨床醫(yī)學館員、臨床醫(yī)師需要做什么以及如何科學地做，為二者在臨床循證決策實踐中提供理論指導。
3. 1. 2 思路
以臨床醫(yī)師臨床決策需求為邏輯起點，以我國著名信息學家鐘義信教授所提出的信息-知識-智能轉(zhuǎn)化律為視角，將臨床醫(yī)師循證過程的主要步驟 提出問題系統(tǒng)檢索嚴格評價臨床決策后效評價和信息-知識-智能轉(zhuǎn)化關鍵步驟 提出問題信息獲取信息認知策略生成策略執(zhí)行進行比較分析，面向臨床決策，探尋循證醫(yī)學信息服務提供者( 即臨床醫(yī)學館員) 、循證醫(yī)學信息服務接受者( 即臨床醫(yī)師) 在臨床循證決策實踐中各自需要做什么以及如何科學地做，經(jīng)綜合分析、歸納總結(jié)而構(gòu)建出較為科學的循證醫(yī)學信息服務模式。
3. 2 構(gòu)建內(nèi)容
循證醫(yī)學過程的核心步驟是臨床循證決策，信息-知識-智能轉(zhuǎn)化過程的核心步驟是策略生成。策略生成是以信息認知為基礎，針對具體問題、環(huán)境及目標把知識轉(zhuǎn)化為智能策略，其實質(zhì)核心是科學決策，包含了臨床循證決策。因此循證醫(yī)學信息服務提供者和臨床循證決策者均可以信息-知識-智能轉(zhuǎn)化律為科學的理論視角。在此視角下，循證醫(yī)學信息服務需從理論指導、理念宣傳、資源建設、檢索培訓、Meta 分析軟件講演、證據(jù)評價、決策建議、跟蹤評價等八方面綜合施力，構(gòu)建綜合八力服務循證決策模式，有效服務于臨床醫(yī)師循證決策。
3. 2. 1 理論指導與理念宣傳并重
與信息-知識-智能轉(zhuǎn)化過程相比較，循證過程是信息-知識-智能轉(zhuǎn)化過程的具體應用。但以前的主動參與參考咨詢服務式的循證信息服務聚焦于證據(jù)，未能聚焦于臨床循證決策，并以臨床循證決策為邏輯起點反推循證信息服務過程及內(nèi)容，導致人們混淆了信息、證據(jù)、知識三者的關系。為此，有必要把信息-知識-智能轉(zhuǎn)化律作為臨床醫(yī)學館員和臨床醫(yī)師開展臨床循證決策的指導理論，使雙方在統(tǒng)一的視角下思考需要做什么以及如何科學地做。在醫(yī)院范圍內(nèi)，主要面向臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)學館員、相關管理人員進行循證醫(yī)學理念宣傳，使他們更加知全面知曉循證醫(yī)學是什么、怎么做、有何利弊等。通過宣傳讓循證醫(yī)學理念深入人心，最終影響人們的臨床決策行為。
3. 2. 2 資源建設與檢索培訓并舉
循證醫(yī)學需要依托證據(jù)資源。證據(jù)資源按研究方法不同區(qū)分為原始研究(如隨機對照實驗)、二次研究(如系統(tǒng)評價)、轉(zhuǎn)化研究類證據(jù)(如臨床指南)，按解決的問題不同分為病因、診斷、治療、不良反應、預后證據(jù)等。證據(jù)資源可以分為6 個等級，層次由低到高依次為原始研究類(如PubMed、Embase、Corchrane Library - CENTRAL、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫)、研究摘要類(如CBMdisc等)、系統(tǒng)評價類(如Corchrane Library -CDSR等)、系統(tǒng)評價摘要類、證據(jù)綜合類(如UptoDate、BestPractice 等)。對于計算機決策支持系統(tǒng)，根據(jù)臨床醫(yī)師循證決策的實際情況以及圖書館的經(jīng)費情況，優(yōu)先考慮購置原始研究類數(shù)據(jù)庫，爭取購置Uptodate數(shù)據(jù)庫，其余視需求與經(jīng)費情況而定，同時要在圖書館主頁建立免費循證資源的分類導航以便臨床醫(yī)師查找。
臨床醫(yī)師的信息檢索技能及熟練程度達不到臨床醫(yī)學館員的水平。因此圖書館要采取館內(nèi)專題講座、深入臨床一對一、在線咨詢等方式對臨床醫(yī)師進行循證資源數(shù)據(jù)庫或平臺檢索技巧的培訓，使臨床醫(yī)師在進行臨床決策時知道自己需要什么證據(jù)、到哪里才能找到證據(jù)、如何才能找到證據(jù)。
3. 2. 3 軟件講演與證據(jù)評價并施
臨床醫(yī)師檢索到與臨床問題相關的文獻少則1～2篇，多則成百上千篇。要從中尋找到臨床決策所需的證據(jù)，就需要對文獻證據(jù)進行嚴格評價，評價內(nèi)容宏觀上須具備真實性、重要性、適用性，但微觀內(nèi)容的病因、診斷、治療、不良反應、預后又不盡相同。因此有必要針對不同類型問題的證據(jù)評價參考指標進行實例培訓。面對成百上千篇需要進行系統(tǒng)評價/Meta分析的文獻，臨床醫(yī)學館員需對有需求的臨床醫(yī)師進行Meta 分析軟件(如Revman、Meta-DiSc、Stata、WinBUGS 等)的操作講演培訓，同時還需要把證據(jù)真實性、重要性和適用性評價融入其中，幫助臨床醫(yī)師形成高質(zhì)量的系統(tǒng)評價/Meta 分析結(jié)果，為后續(xù)臨床決策奠定基礎。
3. 2. 4 決策建議與跟蹤評價并行
主動參與參考咨詢的模式主要提供決策所需證據(jù)，但在信息-知識-智能轉(zhuǎn)化過程中，臨床醫(yī)學館員必須要成為臨床信息專家。主要體現(xiàn)在基于嚴格評價證據(jù)的基礎上，結(jié)合臨床問題，提出穩(wěn)妥的決策建議，同時給出建議的推薦強度。基于病因、診斷、治療、不良反應、預后等證據(jù)的臨床決策在執(zhí)行之后需要進行效果評價，但是其各自的評價指標不同，作為臨床信息專家的臨床醫(yī)學館員應輔助臨床醫(yī)師對各類臨床循證決策進行后效評價。
3. 3 人才保障
在信息-知識-智能轉(zhuǎn)化過程中，影響循證醫(yī)學信息服務工作成敗的關鍵是人，包括臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)學館員、相關管理人員。
臨床醫(yī)師的循證醫(yī)學理念是否堅定，將決定他們是否施行循證醫(yī)學實踐、是否需要循證醫(yī)學信息服務，以及如何有效接受循證醫(yī)學信息服務。因此，臨床醫(yī)師必須自覺學習循證醫(yī)學理論，在學習中堅定循證醫(yī)學理念，在理念推動下切實施行臨床循證實踐; 在臨床循證實踐中以問題為導向，主動學習信息檢索技能，進而提高信息素養(yǎng)，增強證據(jù)檢索、評估能力; 自覺堅持信息-知識-智能轉(zhuǎn)化律對臨床循證決策的指導，全面思考如何科學施行臨床循證決策。
臨床醫(yī)學館員需要深入學習信息檢索理論、醫(yī)學英語，才能更好地為臨床醫(yī)師提供信息檢索技巧培訓; 需要自覺研讀循證醫(yī)學理論、Meta分析軟件操作，自覺地以信息-知識-智能轉(zhuǎn)化律為指導，才能更好地講演軟件操作、開展證據(jù)評價、提供決策建議和后效跟蹤評價; 需要自覺地系統(tǒng)學習醫(yī)學理論知識，才能在臨床循證決策中扮演好臨床信息專家角色，發(fā)揮智囊參謀作用。
相關管理人員主要包括醫(yī)院領導、臨床科室主任、圖書館長等。其中醫(yī)院領導需要營造一種激勵各臨床醫(yī)師積極開展循證醫(yī)學實踐的氛圍，通過表彰典型、宣傳榜樣，促進循證醫(yī)學理念深入人心; 臨床科室主任對于開展循證醫(yī)學實踐的醫(yī)師，應給予適當?shù)奈镔|(zhì)獎勵，爭取形成正面引導的效應; 圖書館長需要引進相關的高學歷人才，鼓勵參與臨床循證醫(yī)學信息服務的館員自覺學習和研究相關理論，合理安排臨床醫(yī)學館員的其他任務，讓館員有更多時間和精力地投入到循證醫(yī)學信息服務工作中。
3. 4 循證醫(yī)學信息服務模式實踐
近年隨著學科化服務的深入開展，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院圖書館在積極推進循證醫(yī)學信息服務方面獲得以下實踐經(jīng)驗。
3. 4. 1 資源建設
購買了CHKD等原始研究類證據(jù)資源，Upto-Date 臨床顧問、循證醫(yī)學教科書等證據(jù)綜合類資源，還在館內(nèi)訂購的期刊中尋找指南、標準、專家共識類文章，經(jīng)掃描制成PDF 文檔后，按中圖法分類并上傳至OA 系統(tǒng)，以便相應臨床科室下載。
3. 4. 2 檢索培訓
主要方式包括館內(nèi)現(xiàn)場講演，深入臨床或在館內(nèi)開展專題講座，主要內(nèi)容包括PubMed 檢索技巧UptoDate 臨床顧問資源檢索及利用CNKI 資源檢索及利用等。
3. 4. 3 證據(jù)檢索
主要是在圖書館內(nèi)經(jīng)臨床醫(yī)師口述病人疾病或癥狀、檢索內(nèi)容點，臨床醫(yī)學館員詢問或查找相應的中英文檢索詞，然后選擇UptoDate 臨床顧問、PubMed、CNKI 等數(shù)據(jù)庫或平臺進行文獻檢索，并幫助臨床醫(yī)師初篩文獻。對綜合八力服務循證決策的模式而言，目前的循證醫(yī)學信息服務的內(nèi)容還有待拓展。鑒于圖書館現(xiàn)有能力，短期內(nèi)將推進證據(jù)評價、軟件操作講演方面的服務，遠期要推行循證決策建議及后效跟蹤評價服務。
4 結(jié)語
鑒于從前循證醫(yī)學信息服務采用主動參與參考咨詢式模式，其視角不夠科學、內(nèi)容不夠系統(tǒng)。因此，以臨床醫(yī)師循證決策需求為邏輯起點，堅持以用戶需求為導向，引入信息-知識-智能轉(zhuǎn)化律，通過比較循證過程及信息-知識-智能轉(zhuǎn)化過程，探尋構(gòu)建了綜合八力服務循證決策的循證醫(yī)學信息服務新型模式。其理論視角為臨床醫(yī)學館員和臨床醫(yī)師思考需要做什么以及如何科學地做提供了統(tǒng)一理論; 其服務內(nèi)容較為系統(tǒng)，不僅聚焦證據(jù)，更聚焦于決策，區(qū)別于早期模式聚焦于證據(jù)的檢索、評價和系統(tǒng)分析。該模式需要臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)學館員、相關管理人員提供人力資源方面的保障。
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