淺議醫(yī)療侵權(quán)訴訟制度
在世界范圍內(nèi)的醫(yī)療侵權(quán)司法實(shí)踐中，因果關(guān)系因?yàn)獒t(yī)療行為自身的特殊性、復(fù)雜性和專業(yè)性而使得證明因果關(guān)系的存在異常艱難。因此，經(jīng)過長(zhǎng)期的探索與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，各國(guó)在立法上均采用了“舉證責(zé)任緩和”的手段來(lái)緩解因果關(guān)系證明的困境。以下是yjbys小編搜集整理的淺議醫(yī)療侵權(quán)訴訟制度論文，歡迎閱讀借鑒。
摘要：《侵權(quán)責(zé)任法》在更高法律位階上改變了適用近十年的《證據(jù)規(guī)定》中的醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的原則，并試圖輔之以第58條過錯(cuò)推定制度為代表的系列緩和制度以平衡醫(yī)患舉證責(zé)任強(qiáng)度。然而，《侵權(quán)責(zé)任法》中因果關(guān)系證明責(zé)任制度的模糊甚至是矛盾以及相關(guān)配套程序制度的缺位，導(dǎo)致了第58條等系列制度在實(shí)踐中面臨種種困境。而借鑒他國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)建立系統(tǒng)的舉證責(zé)任緩和制度應(yīng)當(dāng)是解決問題的有效途徑。
關(guān)鍵詞 ：侵權(quán)責(zé)任法;醫(yī)療損害責(zé)任;因果關(guān)系;舉證責(zé)任緩和;舉證責(zé)任倒置
一、《侵權(quán)責(zé)任法》第58條的理想與困境
依據(jù)通說(shuō)，《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任的過錯(cuò)歸責(zé)原則，其在更高法律位階上顛覆了實(shí)踐效果并不理想的、實(shí)施了近10年的醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置原則。與此同時(shí)，立法者也深知醫(yī)療侵權(quán)是較為特殊的一類侵權(quán)行為，其自身存在著諸多的特殊屬性，醫(yī)患雙方的“訴訟武器不平等”是醫(yī)療侵權(quán)必須面對(duì)和重視的實(shí)踐難題。因此，為避免矯枉過正的局面，緩和原告(患者)的上述舉證困境，同時(shí)也在一定程度上緩解一直以來(lái)醫(yī)療糾紛司法實(shí)踐中“唯鑒定論”的老大難問題，“《侵權(quán)責(zé)任法》采取歸責(zé)原則體系化方法，在規(guī)定過錯(cuò)責(zé)任原則為基本歸責(zé)原則的基礎(chǔ)上，輔之以過錯(cuò)推定原則和無(wú)過錯(cuò)責(zé)任原則。”典型法條即為《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定的三種過錯(cuò)推定情形。
然而，在沒有相關(guān)配套制度的輔助下，立法者們顯然賦予了第58條過重的使命和期望。在司法實(shí)踐中，該法條的立法精神與實(shí)際效果大相徑庭，甚至幾乎被完全架空。首先，在當(dāng)前的司法實(shí)踐中，“常常出現(xiàn)患者舉證醫(yī)療機(jī)構(gòu)有符合《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第1項(xiàng)情形，主張推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，但法院仍然經(jīng)常習(xí)慣性的要求進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，并且所作出的判決高度依賴鑒定結(jié)論，第58條的適用空間實(shí)際被限縮。”其次，即便是醫(yī)院的過錯(cuò)責(zé)任十分明顯，以至于法院依據(jù)第58條作出醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為有過錯(cuò)的認(rèn)定，但是如果從傳統(tǒng)的醫(yī)療侵權(quán)構(gòu)成要件來(lái)看，關(guān)于醫(yī)生的診療過錯(cuò)行為與患者的損害后果之間的因果關(guān)系的證明責(zé)任仍然屬于患者一方。也就是說(shuō)，若按照現(xiàn)行法律規(guī)定，患者仍然必須要承擔(dān)證明因果關(guān)系才能夠完成侵權(quán)責(zé)任成立全部法定構(gòu)成要件的證明責(zé)任。然而，因果關(guān)系的證明無(wú)疑是醫(yī)患糾紛中最為復(fù)雜和專業(yè)的部分，其證明的困難程度絲毫不亞于醫(yī)療過錯(cuò)的證明。同時(shí)，在實(shí)踐中多因一果、一因多果、多因多果、連鎖因果等的復(fù)雜情況才是常態(tài)，非醫(yī)學(xué)專業(yè)的法官最后仍然需要依賴鑒定程序才能完成判決工作�？梢�，實(shí)際上患者的舉證責(zé)任并未因?yàn)榈?8條的規(guī)定而得到相應(yīng)的減輕，“唯鑒定論”的現(xiàn)象也從未得以任何改觀，被患者賦予重望的第58條在實(shí)踐中被嚴(yán)重貶值甚至架空。因此，如何進(jìn)行科學(xué)合理的制度設(shè)計(jì)，使得合理實(shí)體法與程序能夠相互配合，避免實(shí)體權(quán)利減損甚至落空，是十分值得我們研究的問題。
二、舉證責(zé)任緩和制度的提出及存在價(jià)值
“因果關(guān)系”本來(lái)就是侵權(quán)責(zé)任法體系中的一個(gè)核心概念，醫(yī)療侵權(quán)中的“因果關(guān)系”更是在整個(gè)醫(yī)療侵權(quán)體系中占據(jù)著尤為重要的地位，它是連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和醫(yī)療損害事實(shí)的橋梁，是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為是否構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)以及是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的判斷標(biāo)準(zhǔn)和重要依據(jù)。由于《侵權(quán)責(zé)任法》第七章對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系舉證責(zé)任的曖昧規(guī)定，導(dǎo)致了理論界的眾說(shuō)紛紜以及司法實(shí)踐中的法律適用混亂，筆者總結(jié)主要存在如下三種典型觀點(diǎn)：1.鑒于法律沒有明確規(guī)定，因果關(guān)系舉證責(zé)任依法仍應(yīng)倒置給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定已經(jīng)顛覆了原《證據(jù)規(guī)定》中醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任原則，患者應(yīng)當(dāng)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)或者依據(jù)法律推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，同時(shí)還需要患者來(lái)證明診療行為和損害后果直接的因果關(guān)系，只有如此醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。3.應(yīng)當(dāng)在第二種觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，建立科學(xué)的舉證責(zé)任緩和制度，以緩解原告承擔(dān)的過重的不合理的舉證責(zé)任。實(shí)際上，《侵權(quán)責(zé)任法草案(第二次審議稿)》第59條正是采用了第三種觀點(diǎn)。楊立新教授在其主持的《建議稿》中也采此觀點(diǎn)。
分析實(shí)踐中第58條面臨的適用困境，不難發(fā)現(xiàn)問題之所在——因果關(guān)系證明責(zé)任制度的缺位與矛盾正是癥結(jié)所在。事實(shí)上，程序保障制度的缺位也是整個(gè)《侵權(quán)責(zé)任法》第七章的一個(gè)嚴(yán)重缺陷。在“訴訟武器”嚴(yán)重不對(duì)稱的醫(yī)療損害責(zé)任中，原告在大多數(shù)情況下是無(wú)法完成舉證責(zé)任的。在司法實(shí)踐中，如果由于自身天然劣勢(shì)地位的原因而導(dǎo)致原告舉證不能達(dá)到法定證明標(biāo)準(zhǔn)，就一概判決原告敗訴是明顯有違法律公平正義的基本理念的，這也是當(dāng)下醫(yī)療侵權(quán)司法實(shí)踐中法律效果與社會(huì)效果出現(xiàn)較大分裂的原因之一。因此，“在這些特殊的訴訟中，基于政策選擇、價(jià)值取向、舉證能力等因素，采取了舉證責(zé)任倒置的方式，將某些事項(xiàng)的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)加給主張?jiān)撌聦?shí)的當(dāng)事人的相對(duì)方承擔(dān)，即‘我主張，你舉證’。”無(wú)論從理論還是實(shí)踐的角度看，舉證責(zé)任緩和制度的建立都具有十分重要的意義。在德國(guó)醫(yī)療侵權(quán)的理論與實(shí)踐中，鑒于病人與醫(yī)師或醫(yī)院相較，絕對(duì)處于專業(yè)與信息上之弱勢(shì)，德國(guó)從聯(lián)邦憲法法院、聯(lián)邦最高法院到各級(jí)普通法院均致力于減輕甚或轉(zhuǎn)換病人之舉證責(zé)任。筆者同意楊立新教授的如下基本觀點(diǎn)：“原告在證明醫(yī)療過失或者因果關(guān)系具有可能性，因受客觀局限無(wú)法完成高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)的，視為其已經(jīng)完成舉證責(zé)任。實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明自己不存在醫(yī)療過失，自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系。”這就是所謂的舉證責(zé)任緩和制度的基本觀點(diǎn)和內(nèi)容。
三、域外舉證責(zé)任緩和制度的比較與啟示
在世界范圍內(nèi)的醫(yī)療侵權(quán)司法實(shí)踐中，因果關(guān)系因?yàn)獒t(yī)療行為自身的特殊性、復(fù)雜性和專業(yè)性而使得證明因果關(guān)系的存在異常艱難。因此，經(jīng)過長(zhǎng)期的探索與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，各國(guó)在立法上均采用了“舉證責(zé)任緩和”的手段來(lái)緩解因果關(guān)系證明的困境。
(一)大陸法系的規(guī)則
1.表見證明( Anscheinsbeweis)。在以公平分配舉證責(zé)任以及適度減輕和合理轉(zhuǎn)換患者的舉證強(qiáng)度的制度設(shè)計(jì)上，德國(guó)的醫(yī)療訴訟無(wú)論是在理論的成熟度還是在實(shí)踐運(yùn)行的經(jīng)驗(yàn)值上都是這方面的代表，其“表見證明”理論和制度為多個(gè)國(guó)家立法所借鑒。“表見證明，系指依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則，有特定之事實(shí)，即發(fā)生特定典型結(jié)果者，則于出現(xiàn)該特定結(jié)果時(shí)，法官在不排除其他可能性之情形下，得推論有該特定事實(shí)存在。”并且，大陸法通說(shuō)一般也認(rèn)為表見證明并不改變客觀證明責(zé)任的分配，醫(yī)方可以提出相關(guān)證據(jù)予以反駁。表見證明原則最典型之案例為：病人主張其在接受手術(shù)后，竟然發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位遺留棉花棒、手術(shù)刀等物品，并因而受有損害，則病人在能夠證明其體內(nèi)確實(shí)遺留手術(shù)工具時(shí)，法院即可推論該工具系出于醫(yī)師或其他手術(shù)人員之過失而遺留之。此時(shí)，關(guān)于該過失與損害后果之因果關(guān)系之證明責(zé)任開始轉(zhuǎn)移，被告應(yīng)舉證尚有其他“非典型事由”( atipischer Geschensablauf)可能導(dǎo)致相同結(jié)果。而法院若認(rèn)為被告之舉證能動(dòng)搖其推論心證，則可以再度要求病人舉證。若被告無(wú)法為如此之舉證者，法院得基于自由心證而認(rèn)定該手術(shù)工具系屬于醫(yī)療人員之過失而遺留于病人體內(nèi)①。
2.重大醫(yī)療瑕疵的證明責(zé)任倒置。重大醫(yī)療瑕疵原則，“其要件甚嚴(yán)，系指醫(yī)師顯然違反明確之醫(yī)療法則或固定之醫(yī)學(xué)常識(shí)，而發(fā)生依客觀觀點(diǎn)實(shí)在無(wú)法理解之醫(yī)療瑕疵，蓋該瑕疵根本不應(yīng)發(fā)生在醫(yī)師身上。”②表見證明在一定程度上緩解了原告的舉證困難，然而在一些明顯或者重大的醫(yī)療過失訴訟中卻并不足以平衡醫(yī)患權(quán)利義務(wù)，因此聯(lián)邦德國(guó)最高法院在1968年的“腰椎骨灌藥”案中，就醫(yī)療訴訟之舉證責(zé)任，創(chuàng)造了所謂“重大醫(yī)療瑕疵原則”(grober Behandlungsfehler)，認(rèn)為在醫(yī)師有重大醫(yī)療瑕疵的情況下，病人就其所受損害與該醫(yī)療瑕疵間之因果關(guān)系的舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)減輕或轉(zhuǎn)換。在舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換至醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，該因果關(guān)系即同時(shí)被推定，此時(shí)由醫(yī)師反證其重大醫(yī)療瑕疵與病人之損害無(wú)關(guān)�？梢哉f(shuō)，“重大瑕疵原則之適用，業(yè)已成為德國(guó)醫(yī)療訴訟舉證責(zé)任之最主要實(shí)務(wù)，法院案例甚多。”
3.證明妨礙。證明妨礙的情形一般有如下兩種：一是醫(yī)生自身違反診療附隨義務(wù)，去口導(dǎo)致患者的舉證不能，最常見情形如醫(yī)院未能妥善保存患者病歷資料導(dǎo)致患者舉證不能，因醫(yī)生負(fù)有法定的詳實(shí)記載病人之病情及其相關(guān)醫(yī)療信息之義務(wù)，因此醫(yī)生或者醫(yī)院有違反此項(xiàng)義務(wù)者，病人之舉證責(zé)任即得以減輕;第二種，醫(yī)生因診斷之瑕疵導(dǎo)致患者的舉證困難，德國(guó)實(shí)務(wù)界對(duì)此形成了眾多的典型案例，例如：未注意病人敗血癥之癥狀，而診斷為關(guān)節(jié)炎;未測(cè)量保溫箱嬰兒之血液氧份壓力;切除病人肺葉前未先做快速切片;未對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行視網(wǎng)膜脫離檢查;對(duì)從痢疾疫區(qū)回國(guó)且意識(shí)不清者未做血液檢查等等③。
(二)英美法系的規(guī)則
在英美法系中，針對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任因果關(guān)系的證明責(zé)任分配經(jīng)常適用的是“事實(shí)自證規(guī)則”(res ipsa loquitur)。該法則起源于英國(guó)法并為美國(guó)法所繼受。事實(shí)上，其對(duì)于一般民事行為在符合其構(gòu)成要件時(shí)，也同樣適用，可以達(dá)到推論被告之過失行為與結(jié)果存在因果關(guān)系，以減緩原告舉證責(zé)任之功效。事實(shí)上在醫(yī)療訴訟領(lǐng)域，美國(guó)早期法院由于醫(yī)療行為的特殊性，曾一直拒絕適用本法則。然而現(xiàn)實(shí)中許多法官認(rèn)為唯有在醫(yī)療訴訟領(lǐng)域適用該法則，才可以平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人之利益關(guān)系。一般認(rèn)為，關(guān)于“事實(shí)自證規(guī)則”的適用應(yīng)當(dāng)符合如下三個(gè)條件：第一，無(wú)被告之過失則無(wú)原告之損害。特別需要注意的是，英美法系國(guó)家在適用本條件時(shí)，特別注意與專家證言同時(shí)適用來(lái)推定被告之過失存在，以減輕包括法院在內(nèi)的訴訟參加人的負(fù)擔(dān);第二，被告具有排他性的控制力。一般也認(rèn)為該控制力須從寬解釋，只需要被告有義務(wù)控制系爭(zhēng)工具或方法，即屬于被告的排他性控制;第三，原告無(wú)過錯(cuò)。除非原告對(duì)于損害發(fā)生具有過錯(cuò)或者法律上的原因力，否則可以適用本法則。關(guān)于原告之舉證程度，美國(guó)法院認(rèn)為只要在原告舉證之事實(shí)足以認(rèn)為被告之過失，為損害事故最可能的解釋時(shí)，即可適用該法則。原告無(wú)須明確證明系被告之何種過失行為導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生。以下兩例為美國(guó)法院實(shí)踐中適用該原則的典型案例：其一，被告之x光機(jī)掉落，傷及患者，法院認(rèn)為系因某人未妥實(shí)放置x光機(jī)所致④。其二，原告在接受膝蓋手術(shù)時(shí)，遭受合并腓骨及脛骨神經(jīng)損傷。經(jīng)醫(yī)學(xué)專家證稱：雖然專家無(wú)法指出手術(shù)醫(yī)師何種特定行為，未妥實(shí)進(jìn)行。但被告醫(yī)師之行為低于適當(dāng)之注意標(biāo)準(zhǔn)，且原告之傷害在被告無(wú)過失之時(shí)，通常不會(huì)發(fā)生①。
(三)比較分析的借鑒意義
以上兩大法系關(guān)于舉證責(zé)任緩和制度的比較分析，為我們構(gòu)建科學(xué)合理的舉證責(zé)任緩和制度有如下重要啟示：第一，兩大法系關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任證明責(zé)任的分配規(guī)則，都以“公平、合理”為其共同的價(jià)值取向和目標(biāo)，充分考慮醫(yī)療侵權(quán)糾紛的特殊性，力圖實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方“訴訟武器的平等”，保障訴訟公正。第二，盡管“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”是世界范圍內(nèi)的黃金規(guī)則，但是無(wú)論是大陸法系國(guó)家還是英美法系國(guó)家，無(wú)論是在法律中系統(tǒng)的規(guī)定還是在司法實(shí)踐中判例的形成，舉證責(zé)任緩和制度都是一支不可忽視的力量。另外，兩大法系中證明責(zé)任緩和或者減輕的具體制度的產(chǎn)生和演進(jìn)，大部分規(guī)則都是在實(shí)務(wù)中創(chuàng)制出來(lái)的，體現(xiàn)了司法實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)需要和存在價(jià)值。相應(yīng)的，證明責(zé)任的分配應(yīng)當(dāng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，應(yīng)當(dāng)貫穿于訴訟的全過程，除了原則上的舉證責(zé)任，法官往往還通過動(dòng)態(tài)的證據(jù)責(zé)任來(lái)調(diào)節(jié)訴訟雙方的證明負(fù)擔(dān)。第三，隨著兩大法系數(shù)百年的訴訟實(shí)踐的發(fā)展演進(jìn)，各國(guó)均確立了符合各自法律文化傳統(tǒng)與訴訟證據(jù)制度的、用以緩解患者舉證難的證據(jù)規(guī)則。同時(shí)，各國(guó)也考慮到醫(yī)療行為確實(shí)是一個(gè)復(fù)雜的，專業(yè)性非常強(qiáng)的過程，考慮到醫(yī)療糾紛證據(jù)資料和相關(guān)資源的偏在事實(shí)等情況，患方在舉證責(zé)任方面具有天然的劣勢(shì)，因此，幾乎所有的國(guó)家在對(duì)醫(yī)療行為侵權(quán)實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任原則的前提下，都能夠充分考慮醫(yī)患雙方的實(shí)際情況，基本上都建立了符合自己司法體制和司法傳統(tǒng)的醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任緩和制度。
四、我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟中舉證責(zé)任緩和制度的設(shè)計(jì)構(gòu)想
以上以《侵權(quán)責(zé)任法》第58條為例對(duì)我國(guó)司法實(shí)踐中醫(yī)療侵權(quán)訴訟中因果關(guān)系舉證責(zé)任的困境分析，凸顯了設(shè)置舉證責(zé)任緩和制度這一保障性制度的必要性�？紤]到第58條的立法精神，其存在的價(jià)值和使命應(yīng)當(dāng)由法律規(guī)定的一系列“過錯(cuò)客觀化”的措施來(lái)緩解原告的舉證負(fù)擔(dān)。因此，《侵權(quán)責(zé)任法》第七章在施行舉證責(zé)任過錯(cuò)原則的同時(shí)，必須重視患者在因果關(guān)系問題上客觀存在的舉證困難，應(yīng)當(dāng)對(duì)第58條等系列制度進(jìn)行系統(tǒng)的合理解釋，并且設(shè)計(jì)相關(guān)配套制度來(lái)真正緩解患者的舉證困境。事實(shí)上，曾經(jīng)的《侵權(quán)責(zé)任法(草案)》中的相關(guān)內(nèi)容以及有學(xué)者提出的醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任緩和制度的設(shè)立，在理念上是符合先進(jìn)的法律理念的，同時(shí)也是司法實(shí)踐的迫切需要，只不過在制度設(shè)計(jì)上還需要進(jìn)一步的完善。在借鑒德國(guó)成熟的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及英美法系國(guó)家因果關(guān)系推斷方法的基礎(chǔ)上，綜合考慮我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第七章中的具體規(guī)定，筆者認(rèn)為在我國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)訴訟中建立科學(xué)合理的舉證責(zé)任緩和制度應(yīng)當(dāng)考慮以下兩個(gè)方面的內(nèi)容：
(一)醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和制度的適用條件
第一，該規(guī)則應(yīng)當(dāng)適用于特定范圍。結(jié)合實(shí)踐至少應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合以下特定條件：一是主體特定，即損害結(jié)果是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的參與下發(fā)生的;二是職責(zé)特定，即該損害結(jié)果是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員明確的職務(wù)范圍內(nèi)發(fā)生的;三是時(shí)間特定，即該損害結(jié)果是在救治患者的過程中發(fā)生的。
第二，有明顯的證據(jù)和較高的蓋然性。當(dāng)醫(yī)師在一般的診療過程中存在著明顯違反普通診療規(guī)范的過錯(cuò)行為，則可以考慮適用舉證責(zé)任緩和制度。由于舉證責(zé)任緩和制度的適用畢竟是一種舉證責(zé)任規(guī)則的特殊情形，其突破了一般舉證責(zé)任規(guī)則，因此這種規(guī)則在適用中應(yīng)該有相當(dāng)?shù)膰?yán)格性，否則就會(huì)造成司法資源的浪費(fèi)，況且矯枉過正又會(huì)破壞相對(duì)平衡的訴訟武器。因此，德國(guó)醫(yī)療侵權(quán)實(shí)務(wù)一再?gòu)?qiáng)調(diào)：“重大瑕疵原則，并非懲罰醫(yī)師之重大醫(yī)療過失為目的，而系由于該醫(yī)療瑕疵程度之重大，導(dǎo)致相關(guān)之醫(yī)療過程及該瑕疵于病人所受損害間之因果關(guān)系，不得要求病人于此情形仍應(yīng)負(fù)舉證責(zé)任，始符公允。”總結(jié)國(guó)內(nèi)外司法實(shí)踐中發(fā)生的經(jīng)常適用舉證責(zé)任緩和制度的案例，有兩類情形顯得較為典型和突出，一般法官容易判斷并決定使用舉證責(zé)任緩和制度。一類是最典型的麻醉案例，這是因?yàn)橥ǔＢ樽戆咐谢颊邥?huì)出現(xiàn)無(wú)任何的主動(dòng)舉證能力之情形，而麻醉師成為該醫(yī)療行為中的唯一見證人存在，理應(yīng)負(fù)有更重之法定舉證義務(wù)。例如病人被麻醉后，出現(xiàn)支氣管痙攣現(xiàn)象，然麻醉師卻未能采取防范胃液回流之措施，此為典型的適用舉證責(zé)任緩和制度的案例，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定病人因此所受之損害，與該麻醉師之過失有因果關(guān)系。另一種類型的典型案例為傳染病案例。如醫(yī)院之行為導(dǎo)致有多數(shù)病人出現(xiàn)相同病癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)適用舉證責(zé)任緩和制度，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。
第三，窮盡原告舉證能力以及允許被告反證之原則。鑒于《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)于醫(yī)療損害過錯(cuò)責(zé)任秉承“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的一般規(guī)則，醫(yī)療過錯(cuò)事實(shí)一般應(yīng)當(dāng)由原告(患者)承擔(dān)這一點(diǎn)是必須強(qiáng)調(diào)的，只有因客觀條件局限無(wú)法完成高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)，患者的舉證能力受到了限制，導(dǎo)致其基本不可能完成舉證任務(wù)時(shí)，為了保證法律適用的公平公正，可以適當(dāng)降低其證明標(biāo)準(zhǔn)，將其舉證責(zé)任減輕或免除。同時(shí)，法律應(yīng)當(dāng)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提出證據(jù)進(jìn)行抗辯，如果能夠證明沒有過失或沒有因果關(guān)系則不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。例如，原告在住院期間接受輸血治療，在輸血3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)自己感染了丙型肝炎，其后甚至在血液中出現(xiàn)了HIV抗體。原告因此主張負(fù)責(zé)輸血之醫(yī)院應(yīng)負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。在法院審理過程中，被告醫(yī)院舉出證據(jù)證明原告出現(xiàn)的梅毒癥狀并不與捐血者相同，獻(xiàn)血者在獻(xiàn)血時(shí)并沒有感染HIV病毒。因此法院認(rèn)為原告仍應(yīng)就其感染丙型肝炎和HIV的損害后果，與醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)直接存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。實(shí)際上，在德國(guó)法實(shí)踐中，“縱然有表見證明原則之適用，但醫(yī)師本于其專業(yè)知識(shí)，通常亦不難舉出相反事證以動(dòng)搖法院之心證。因此，病人借助表見證明原則而在醫(yī)療訴訟上勝訴之案例，其實(shí)有限。”①
(二)醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和制度的規(guī)則步驟構(gòu)想
醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和制度的建立和良好運(yùn)行，除了要符合上述適用條件，還必須設(shè)計(jì)科學(xué)合理且具體可行的規(guī)則和步驟。
首先，初步證明規(guī)則的建立。這一階段的適用主體是患者。即由患者舉證證明因果關(guān)系存在“可能性”。其在證明標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)當(dāng)屬于“相當(dāng)程度的蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)，即一個(gè)普通人雖無(wú)任何醫(yī)學(xué)背景，亦能依據(jù)一般的常識(shí)和常理即可當(dāng)然判斷治療行為與損害后果之間具有因果關(guān)系。例如某病人因肺部腫瘤進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過后病人反復(fù)出現(xiàn)劇烈咳嗽以及傷口感染現(xiàn)象。后經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)因醫(yī)生之疏忽遺漏一消毒試紙于病人體內(nèi)。在此種情況下，依據(jù)初步證明規(guī)則，病人只需要證明其曾經(jīng)經(jīng)歷過肺部手術(shù)以及手術(shù)后發(fā)現(xiàn)該消毒試紙遺漏體內(nèi)之事實(shí)，即達(dá)到了上述證明標(biāo)準(zhǔn)。在此可以借鑒美國(guó)司法實(shí)踐中的做法：“只需原告舉證之事實(shí)，足以認(rèn)為被告之過失，為損害事故最可能的解釋，即可使用‘事實(shí)自證規(guī)則’，原告無(wú)需明確證明被告之何種過失行為，導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生。”①
其次，法官裁量階段。這一階段中，法官對(duì)患者上述所舉出的“可能性”之事實(shí)和理由進(jìn)行認(rèn)定和判斷，經(jīng)過法官的自由心證，若認(rèn)為患者對(duì)于存在因果關(guān)系的可能性達(dá)到了相當(dāng)蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)，則可以決定啟動(dòng)證明責(zé)任轉(zhuǎn)移制度，裁定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不存在因果關(guān)系進(jìn)行舉證。這一階段對(duì)于法官結(jié)合個(gè)案的具體情況運(yùn)用證明標(biāo)準(zhǔn)的能力要求非常高，通常需要成熟而靈活的專家證人制度予以配合，證明責(zé)任應(yīng)該是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過程。
第三，舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移。法官裁定存在因果關(guān)系并不意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會(huì)承擔(dān)不利的法律后果。從某種意義上說(shuō)，親歷事件之醫(yī)生對(duì)于因果關(guān)系之認(rèn)識(shí)可能更為直接，因此，必須還應(yīng)賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我救濟(jì)的權(quán)利。即當(dāng)法院決定適用舉證責(zé)任緩和制度時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)法院的釋明或指示，可以另行舉出證據(jù)去證明自己的診療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，當(dāng)然這也需要訴訟舉證時(shí)效制度的相應(yīng)修改，此時(shí)舉證責(zé)任發(fā)生了轉(zhuǎn)移。此時(shí)，由于已經(jīng)經(jīng)歷了原告的初步舉證以及專家證人的輔助工作，法官對(duì)于事實(shí)的認(rèn)定已經(jīng)有了相對(duì)穩(wěn)定的看法，因此在舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于不存在因果關(guān)系的證明標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)是“高度蓋然性”的證明標(biāo)準(zhǔn)，而不同于原告承擔(dān)的前述“可能性”的證明標(biāo)準(zhǔn)。只有達(dá)到該程度，才視為舉證成功，才能推翻存在因果關(guān)系的推定。由此可見，在舉證責(zé)任緩和制度的適用過程中，證明標(biāo)準(zhǔn)制度始終占據(jù)著重要的地位。法官必須能夠準(zhǔn)確把握和適用在不同階段、不同主體舉證的證明標(biāo)準(zhǔn)，才能夠使舉證責(zé)任緩和制度順利的進(jìn)行下去。
(三)相關(guān)規(guī)則的配合與補(bǔ)充
單純的討論是否應(yīng)當(dāng)緩和患者的舉證責(zé)任以及緩和的程度問題亦會(huì)在實(shí)踐中遇到許多難以解決的問題。作為醫(yī)療訴訟證據(jù)制度的一個(gè)子制度和例外制度，醫(yī)療訴訟舉證責(zé)任緩和制度的科學(xué)設(shè)置必須考慮和依賴其他相關(guān)制度的配合適用，只有這些相關(guān)措施和鏈接制度能夠相互補(bǔ)充、配合達(dá)到“正和博弈”，舉證責(zé)任緩和制度才具有合理性和實(shí)用性。我國(guó)的《侵權(quán)責(zé)任法》第七章的一大亮點(diǎn)就是不僅規(guī)定了醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，還規(guī)定了醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。立法者也試圖將過錯(cuò)責(zé)任、過錯(cuò)推定責(zé)任以及無(wú)過錯(cuò)責(zé)任等民法基本理論與醫(yī)療訴訟的特有屬性有機(jī)結(jié)合起來(lái)，這樣的證據(jù)制度才是科學(xué)而有生機(jī)的。結(jié)合《侵權(quán)責(zé)任法》第七章的現(xiàn)有規(guī)定，以下內(nèi)容對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任緩和制度的設(shè)立和實(shí)施具有相互補(bǔ)充之作用。
一是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病歷資料保管和解釋之義務(wù)。實(shí)際上，《侵權(quán)責(zé)任法》第61條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷保管義務(wù)”和第58條第2、3款的“過錯(cuò)推定責(zé)任”本來(lái)就是相互呼應(yīng)和配合的。在法律依據(jù)有明文規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)該等義務(wù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻明顯未能履行該法定義務(wù)時(shí)，減輕患者的舉證義務(wù)是理所當(dāng)然之事。此時(shí)應(yīng)當(dāng)將包括因果關(guān)系在內(nèi)的侵權(quán)責(zé)任的舉證責(zé)任在滿足上述條件下都進(jìn)行舉證倒置，唯有如此，才能保證上述兩個(gè)法條的真正的實(shí)踐意義。例如，荷蘭法院在實(shí)踐中通過多種途徑幫助患者緩和舉證責(zé)任，典型的如其最高法院認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供充分的事實(shí)材料以證實(shí)其對(duì)患者陳述的事實(shí)的否認(rèn)，這被稱之為醫(yī)療服務(wù)提供者的 “較為嚴(yán)格的舉證責(zé)任”。若醫(yī)院不能履行該較嚴(yán)格的舉證責(zé)任，法院甚至也可以判決，已不存在患者舉證的任何必要。這也成為荷蘭醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來(lái)越重視病歷記錄、保管以及解釋的重要原因。這對(duì)于我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀無(wú)疑是十分有啟發(fā)的。
二是關(guān)于患者知情同意權(quán)與自主決定權(quán)的舉證責(zé)任緩和規(guī)則�！肚謾�(quán)責(zé)任法》第55條首次引入了醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任，明確了醫(yī)生的告知義務(wù)以及相對(duì)應(yīng)的患者的知情同意權(quán)和自主決定權(quán)。但對(duì)于醫(yī)護(hù)人員未能履行該法定義務(wù)與患者實(shí)際損害直接的因果關(guān)系由誰(shuí)來(lái)證明，理論上爭(zhēng)議較大且實(shí)踐中各不相同。實(shí)際上，依據(jù)民法原理，患者在知情同意權(quán)基礎(chǔ)上的自主決定權(quán)屬阻卻違法之事由，該阻卻違法事由乃妨礙請(qǐng)求權(quán)成立之抗辯，即應(yīng)由主張抗辯事由存在之醫(yī)療人員負(fù)舉證責(zé)任。因此，關(guān)于醫(yī)生是否已經(jīng)盡到其說(shuō)明義務(wù)以及與損害后果之間是否有因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)由被告醫(yī)院承擔(dān)舉證責(zé)任。這也在大陸法系醫(yī)療侵權(quán)實(shí)踐中逐漸達(dá)成了一致①。
三是關(guān)于組織性錯(cuò)誤醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任的緩和規(guī)則。組織性錯(cuò)誤醫(yī)療糾紛在我國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任體系中并沒有被明確的提出，但其作為實(shí)踐中醫(yī)療糾紛發(fā)生的一個(gè)重要原因，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。組織性錯(cuò)誤是屬于醫(yī)院過錯(cuò)的一個(gè)重要方面，它包括很多類型，例如垂直工作分擔(dān)(典型如醫(yī)師——助理醫(yī)師——護(hù)士)與水平工作分擔(dān)(如放射外科醫(yī)師與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師)，醫(yī)院的衛(wèi)生條件以及技術(shù)設(shè)備更新，還包括因醫(yī)生資格問題產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛(如培訓(xùn)醫(yī)生獨(dú)自承擔(dān)復(fù)雜手術(shù)等)等。鑒于醫(yī)院違反了其法定義務(wù)以及在此種情況下雙方舉證能力等的公平考量，在組織性錯(cuò)誤中減輕患者的舉證責(zé)任或者將舉證責(zé)任直接轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方，也是西方主要國(guó)家的通行做法，值得我國(guó)借鑒。
四是專家證人制度的建立。在上述醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和制度的規(guī)則步驟設(shè)計(jì)中，無(wú)論是哪一個(gè)步驟其實(shí)都存在著對(duì)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的判斷。在實(shí)踐當(dāng)中，由于法官對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)與普通人并無(wú)二異，其對(duì)于“可能性”之認(rèn)定和判斷的心證過程亦存在著不可避免的障礙。該過程之自由心證其實(shí)存在著諸多“天然不自由之處”。為解決這一困難，大陸法系和英美法系均不約而同的采用了靈活的專家證人制度。幾乎在所有可能適用舉證責(zé)任緩和制度的醫(yī)療糾紛中，法官都會(huì)指定專家證人參與事實(shí)認(rèn)定。專家證人根據(jù)法官的指引依照法律程序提出專家意見供法官參考，盡管法官并不會(huì)唯專家意見是從，但法官通常會(huì)非常重視這些專家意見。可以說(shuō)，一定程度上專家證人制度是醫(yī)療侵權(quán)因果關(guān)系舉證責(zé)任緩和制度不可或缺的組成部分。而我國(guó)目前的專家證人制度顯得尤為僵硬死板，基本上僅僅限于司法鑒定領(lǐng)域，這不僅會(huì)造成實(shí)體審判的困難和不公，也會(huì)造成審判程序的冗長(zhǎng)和司法資源的浪費(fèi)，是我國(guó)醫(yī)療訴訟的制度改革的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。
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