臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及對(duì)策建議論文

　　1醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展階段及特點(diǎn)

　　國內(nèi)外醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展階段及特點(diǎn)見表1。傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)階段是以藥品分發(fā)為中心的模式。在此階段，美國醫(yī)院藥房藥師的職能是負(fù)責(zé)藥品的供應(yīng)。同期，我國處在醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展初期，此時(shí)藥品的生產(chǎn)供應(yīng)不足，部分制劑藥房自行生產(chǎn)，作為藥品供應(yīng)的補(bǔ)充;醫(yī)學(xué)院校少，藥師整體素質(zhì)較低，負(fù)責(zé)的重點(diǎn)工作是藥品的庫存管理和調(diào)劑，并且由于沒有自動(dòng)化設(shè)備和信息化管理，工作非常繁重，很少有時(shí)間實(shí)施合理用藥的工作。在臨床藥學(xué)服務(wù)階段，藥學(xué)實(shí)踐模式是以患者為中心的綜合模式為主。從改革開放后到2002年期間，我國的臨床藥學(xué)處于起步階段。20世紀(jì)80～90年代初，美國的臨床藥學(xué)有了新的進(jìn)展，進(jìn)行了“藥學(xué)監(jiān)護(hù)”(PC)階段，即以患者為中心的一對(duì)一服務(wù)模式。藥學(xué)監(jiān)護(hù)階段的藥學(xué)實(shí)踐模式是以患者為中心的臨床專家模式為主。藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥學(xué)發(fā)展的更高階段，目前我國尚未達(dá)到此階段。

　　2我國臨床藥學(xué)的發(fā)展進(jìn)程

　　我國的臨床藥師制度起步較晚，臨床藥學(xué)的發(fā)展目前尚處于逐步改善過程中。臨床藥學(xué)工作主要以探索性實(shí)踐為主，吳永佩等[2]起草了一系列與藥學(xué)發(fā)展和藥學(xué)教育相關(guān)的文件，認(rèn)為臨床藥物應(yīng)用環(huán)節(jié)人才的培養(yǎng)有缺陷。2002年，我國明確建立了臨床藥師制度，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定、頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，其中第二條、第十條都提及了臨床藥學(xué)相關(guān)的發(fā)展，明確指出藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)管理模式。2005年，開始實(shí)施《臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作》，采用參加臨床藥物治療的方式培養(yǎng)臨床藥師。2006年至今，已認(rèn)定臨床藥師培訓(xùn)基地3批共94家，衛(wèi)生部決定于2006年1月開展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作。2007年末，衛(wèi)生部正式下發(fā)通知，為臨床藥學(xué)的發(fā)展出臺(tái)了指導(dǎo)性文件。臨床藥師配備規(guī)定為:三級(jí)醫(yī)院不少于5名，二級(jí)醫(yī)院不少于3名，一級(jí)醫(yī)院不少于1名。第1批醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地共19個(gè)，遴選優(yōu)秀的藥師參加培訓(xùn)。2011年出臺(tái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥事管理與藥物治療委員會(huì)，明確了藥學(xué)人員應(yīng)參與患者的藥物治療。目前醫(yī)院的臨床藥學(xué)服務(wù)中，包含了開展藥物咨詢、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、開展治療藥物監(jiān)測、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等工作;臨床藥師對(duì)藥物是否合理進(jìn)行論證后與臨床醫(yī)生溝通;臨床藥師與醫(yī)生一起查房，參與臨床會(huì)診，書寫藥歷;對(duì)危重癥患者參與用藥討論，提供治療的最佳方案。在臨床實(shí)踐中，臨床藥師作為醫(yī)生的合作者而非指導(dǎo)者，應(yīng)起協(xié)助作用。

　　3我國臨床藥學(xué)的開展情況

　　3．1藥物利用評(píng)價(jià)

　　處方點(diǎn)評(píng)是調(diào)查分析不合理用藥的重要手段，可有效促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全。從2006年起，臨床藥師開始點(diǎn)評(píng)處方。2010年2月，試行《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》，提高了處方質(zhì)量，規(guī)范了醫(yī)療行為。其中規(guī)定，住院藥房醫(yī)囑單抽樣率(按出院病例數(shù)計(jì))不少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病例數(shù)應(yīng)不少于30份;門急診處方抽樣量不少于總處方的1‰，且每月處方點(diǎn)評(píng)絕對(duì)數(shù)不少于100份。處方點(diǎn)評(píng)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，既有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，又有很強(qiáng)的政策性，需要醫(yī)務(wù)人員的努力和患者的密切配合，必須調(diào)動(dòng)各方面的積極性，采取綜合性的管理措施，才能做好這項(xiàng)工作[3]。

　　3．2藥品不良反應(yīng)報(bào)告和及藥物不良事件監(jiān)測

　　目前，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心完成了全國信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，二級(jí)以上的醫(yī)院都能在網(wǎng)上完成藥品不良反應(yīng)和不良事件的上報(bào)工作。各省以哨點(diǎn)模式監(jiān)測重點(diǎn)藥物，藥品不良反應(yīng)報(bào)告主要來源于藥師、醫(yī)生、護(hù)士。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和上報(bào)制度可促進(jìn)安全有效、經(jīng)濟(jì)合理用藥，減少或避免藥源性疾病的發(fā)生，降低藥品不良反應(yīng)給患者帶來的傷害。

　　3．3血藥濃度監(jiān)測及用藥劑量調(diào)整

　　現(xiàn)階段，我國的醫(yī)院對(duì)治療劑量與中毒劑量接近的藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。使用這些藥品時(shí)，患者個(gè)體差異較大，應(yīng)個(gè)體化給藥。在美國，專門設(shè)立了門診，由藥師分析血藥濃度的監(jiān)測結(jié)果，負(fù)責(zé)調(diào)整患者的用藥劑量。我國的藥師承擔(dān)著血藥濃度的監(jiān)測工作，為醫(yī)生提供數(shù)據(jù)，作為調(diào)整用藥劑量的參考，藥師或臨床藥師并未直接為患者提供藥物劑量調(diào)整的藥學(xué)服務(wù)。

　　3．4基因多態(tài)性測定

　　遺傳基因多態(tài)性的存在，可能是導(dǎo)致藥物治療中藥效和不良反應(yīng)的個(gè)體間差異的原因之一。通過檢測藥物相關(guān)基因，可了解基因多態(tài)性與臨床用藥中產(chǎn)生的無效或不良反應(yīng)的關(guān)系。基于基因多態(tài)性測定的個(gè)體化給藥，目前在我國醫(yī)院中還不多見，有待于進(jìn)一步研究。

　　3．5患者用藥咨詢

　　開展用藥咨詢服務(wù)，藥師需要掌握大量的藥學(xué)知識(shí)并不斷更新，包括藥物的化學(xué)性質(zhì)、藥理作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、用法用量等。目前，各醫(yī)院相繼開展了藥物咨詢業(yè)務(wù)[4]。從咨詢方式來看，有設(shè)立門診藥物咨詢室(窗口)，藥師和臨床藥師在病房面對(duì)醫(yī)生、護(hù)士和患者的咨詢兩種形式。目前，用藥咨詢內(nèi)容以藥品不良反應(yīng)和藥物相互作用最受關(guān)注，分別占42．00%和33．30%;循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥最多，占33．14%[5];醫(yī)護(hù)人員的問題專業(yè)性較強(qiáng)，提出的問題大多需要借助查閱藥品說明書、藥典及相關(guān)專業(yè)書籍給予答復(fù)，查閱資料后答復(fù)率為53．33%。

　　4完善臨床藥學(xué)制度的建議

　　4．1完善分配制度

　　新醫(yī)改政策改變了現(xiàn)有分配制度。可通過增收藥事服務(wù)費(fèi)，充分體現(xiàn)藥師在藥學(xué)服務(wù)提供方面的價(jià)值，并通過法律、法規(guī)確定藥師的社會(huì)地位。醫(yī)院應(yīng)盡快增加臨床藥師的崗位編制，確定權(quán)利、義務(wù)等措施，保證臨床藥師制度的發(fā)展。

　　4．2加強(qiáng)藥師的培訓(xùn)和培養(yǎng)

　　藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu)是制約開展臨床藥學(xué)的主要因素。目前大多數(shù)在醫(yī)院的藥師，接受的是傳統(tǒng)的藥學(xué)專業(yè)教育，以化學(xué)為主，未涉及臨床醫(yī)學(xué)等課程，主要從事藥品調(diào)劑、制劑、檢驗(yàn)等業(yè)務(wù)。藥師在知識(shí)結(jié)構(gòu)和層次上還有欠缺，不能適應(yīng)開展臨床藥學(xué)工作的要求，使臨床藥學(xué)在醫(yī)院的發(fā)展遇到了一定的困難。2008年教育部審批設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)，14所醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了臨床藥師課程。我國可借鑒美國模式，實(shí)行Pharm．D．教育，培養(yǎng)模式由化學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯�物－心理－社�?huì)醫(yī)學(xué)模式;注重臨床藥師的臨床實(shí)踐培訓(xùn)，要保證臨床藥師至少80%的工作時(shí)間在臨床一線科室工作，在臨床實(shí)踐中提高參與藥物治療的能力;臨床藥師應(yīng)與醫(yī)生一起查房，參與臨床會(huì)診，書寫藥歷;對(duì)危重癥患者參與用藥討論，提供治療的最佳方案，配合醫(yī)師合理用藥，充分發(fā)揮藥師在藥物治療中的作用，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

　　4．3建立績效評(píng)價(jià)機(jī)制

　　建立適合臨床藥師的工作績效評(píng)價(jià)體系，可促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展，反之則可能對(duì)臨床藥學(xué)的發(fā)展起到阻礙作用。應(yīng)采用綜合評(píng)價(jià)方法，明確臨床藥師的責(zé)任與義務(wù)，構(gòu)建較健全、客觀的績效考核體系。目前，臨床藥師的考核指標(biāo)主要有以下幾個(gè)方面:病區(qū)查房;藥學(xué)查房;提交藥歷;住院醫(yī)囑審查;填報(bào)合理用藥咨詢表;合理用藥窗口的咨詢;患者用藥教育;藥學(xué)會(huì)診;藥品不良反應(yīng)監(jiān)測。具有師資培訓(xùn)資格的臨床藥師，還應(yīng)有帶教學(xué)員的任務(wù)。我國應(yīng)逐步建立自己的績效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，不斷地完善臨床藥師的績效評(píng)價(jià)機(jī)制，促進(jìn)臨床藥學(xué)的進(jìn)步。

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