與鼻內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的鼻淚管應(yīng)用解剖學(xué)研究
【摘要】 目的對(duì)鼻淚管及其周?chē)Y(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量，為臨床鼻內(nèi)鏡手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。方法對(duì)20具40側(cè)國(guó)人成人無(wú)異常病損尸頭的膜性鼻淚管進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量。結(jié)果女性鼻淚管長(zhǎng)度、上口徑、中段徑、下口徑、口棘距、口甲距、竇口距和鼻淚管仰角分別為(14.16±2.32)、(2.67±0.48)、(3.81±0.53)、(4.27±0.85)、(21.03±2.78)、(10.60±1.67)、(4.02±1.05)mm和64.31°±6.29°;男性的相應(yīng)各項(xiàng)指標(biāo)分別為(16.73±2.22)、(3.09±0.61)、(4.36±0.80)、(4.27±1.79)、(22.34±0.61)、(10.52±2.26)、(3.73±0.79)mm和66.20°±7.46°。其中，男性鼻淚管長(zhǎng)度、上口徑、中段徑與女性比較,差異有顯著性(t=2.479~3.866,P<0.05)，其余各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。結(jié)論男女性膜性鼻淚管差異較大，與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系密切，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)易損傷部位。
【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡;內(nèi)窺鏡檢查;鼻淚管;解剖學(xué),比較;數(shù)據(jù)收集
[ABSTRACT]ObjectiveTo measure nasolacrimal duct and its surrounding structures and provide anatomical basis for nasal endoscopic surgery.MethodsMembranous nasolacrimal ducts in 20 adult cadaver heads without abnormal lesions were mea-sured anatomically.ResultsThe data measured in female for the length of nasolacrimal duct, upper caliber, midpiece caliber, inferior caliber, oral papilla distance, buccal armature distance, apertures distance and elevation angle of nasolacrimal duct were(14.16±2.32),(2.67±0.48),(3.81±0.53),(4.27±0.85),(21.03±2.78),(10.60±1.67),(4.02±1.05) mm and 64.31°±6.29°, respectively;and that in male were (16.73±2.22),(3.09±0.61),(4.36±0.80),(4.27±1.79),(22.34±0.61),(10.52±2.26),(3.73±0.79) mm and 66.20°±7.46°, of which, the length of the duct was longer, and its upper and midpiece calibers were larger than that in female, the difference being significant (t=2.479-3.866,P<0.05).ConclusionThe difference of membraneous nasolacrimal duct between male and female is comparatively big, the organ is closely related with the surrounding structures and easily to be injured at nasal endoscopic surgery.
[KEY WORDS]endoscopy; nasolacrimal duct; anatomy, comparative; data collection
近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡技術(shù)已在鼻眼相關(guān)疾病治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，其中鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)因創(chuàng)傷輕、無(wú)面部切口、療效確切而獲得醫(yī)生的肯定。近期還有專(zhuān)家提出淚前隱窩進(jìn)路行翼腭窩區(qū)域的手術(shù)。而淚囊、鼻淚管部位隱蔽，是鼻內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)的易損部位。因而，有必要對(duì)鼻淚管及其周?chē)慕馄赎P(guān)系進(jìn)行測(cè)量和定位。本研究依據(jù)鼻內(nèi)鏡手術(shù)特點(diǎn)對(duì)鼻淚管及其周?chē)Y(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖測(cè)量和定位，為臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)依據(jù)�，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1材料和方法
1.1材料來(lái)源
選取青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)研究室40側(cè)(左右各20側(cè))經(jīng)40 g/L的甲醛溶液固定的無(wú)異常病損的國(guó)人成人正中矢狀位切開(kāi)的尸頭，其中男性28側(cè)，女性12側(cè)。
1.2方法
先用手術(shù)刀切斷并掀開(kāi)下鼻甲前端附著處，暴露鼻淚管在下鼻道的開(kāi)口，沿下鼻甲下端剖開(kāi)鼻淚管的內(nèi)側(cè)壁的骨性部分至淚囊與鼻淚管的交界處，分別觀(guān)察膜性鼻淚管的長(zhǎng)度、走向，鼻淚管在下鼻道開(kāi)口的位置、形態(tài)，開(kāi)口的大小及毗鄰關(guān)系。分別測(cè)量并記錄以下指標(biāo)。膜性鼻淚管的長(zhǎng)度：自鼻淚管下口的上端到淚囊與鼻淚管交界處的長(zhǎng)度;鼻淚管上口的前后徑：淚囊與鼻淚管交界處管的前后徑(簡(jiǎn)稱(chēng)上口徑);鼻淚管中段的前后徑(簡(jiǎn)稱(chēng)中段徑);鼻淚管下口的管徑(簡(jiǎn)稱(chēng)下口徑);鼻淚管的仰角：以硬腭正中矢狀切面線(xiàn)為水平線(xiàn)，以前鼻棘為原點(diǎn)，分別測(cè)得的與鼻淚管上口前后壁的夾角(逆時(shí)針轉(zhuǎn)小角為前、大角為后);口棘距：鼻淚管下口前端至前鼻棘的距離;口甲距：鼻淚管下口前端至下鼻甲附著處的距離;竇口距：上頜竇開(kāi)口的前緣至鼻淚管后壁的距離(與硬腭平行)。每指標(biāo)反復(fù)測(cè)量3次，取其均值。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS及PPMS 1.5[1]統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。
2結(jié)果
2.1不同性別鼻淚管及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖學(xué)測(cè)量結(jié)果
男性的鼻淚管長(zhǎng)度較女性長(zhǎng)(t=3.866，P<0.05);男性的鼻淚管上口徑較女性寬(t=2.489，P<0.05);男性的鼻淚管中段徑也比女性寬(t=2.479，P<0.05)。見(jiàn)表1。表1不同性別鼻淚管及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖學(xué)測(cè)量結(jié)果
2.2鼻淚管下口的形態(tài)和位置
本研究結(jié)果顯示，成人鼻淚管的開(kāi)口位于下鼻道的頂壁和側(cè)壁，而且大部位于下鼻甲附著處前1/3段的中央的下方，有2例位于下鼻甲中段1/3與前段1/3交界處的下方。其中28側(cè)男性鼻淚管中有12側(cè)開(kāi)口位于下鼻道的頂壁，16側(cè)開(kāi)口位于下鼻道的側(cè)壁;而12側(cè)女性鼻淚管中有10側(cè)開(kāi)口位于下鼻道的頂壁，2側(cè)開(kāi)口位于下鼻道的側(cè)壁，男女之間比較差異有顯著性(χ2=5.560,P<0.05)。鼻淚管在下鼻道的開(kāi)口形態(tài)分為圓形、喇叭形、裂隙形及橢圓形，各占18、12、2和7例。其中有1側(cè)尸頭的鼻淚管在下鼻道有雙開(kāi)口，兩口之間由厚3 mm的膜分割。隨著鼻淚管長(zhǎng)度的增加，鼻淚管開(kāi)口位置由下鼻道頂壁向側(cè)壁移動(dòng);而隨著口棘距的增加，鼻淚管開(kāi)口位置由下鼻道側(cè)壁向頂壁移動(dòng)。鼻淚管開(kāi)口位置與鼻淚管本身上口徑及下口徑的大小無(wú)明顯的關(guān)系。
2.3鼻淚管仰角
鼻淚管仰角前角男性平均為66.20°±7.46°，女性平均為64.31°±6.29°，男女比較差異無(wú)顯著性(P>0.05);鼻淚管仰角后角男性平均為72.46°±7.77°，女性平均為69.94°±6.88°，男女之間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。
3討論
鼻淚管是位于眶、鼻骨之間的狹窄通道，部位隱蔽，而且與鼻腔、鼻竇的毗鄰結(jié)構(gòu)變異較大，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的易損部位，熟悉其局部的解剖關(guān)系和準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，鼻淚管的開(kāi)口位于下鼻道的頂壁和側(cè)壁，各占55%和45%，男女之間開(kāi)口位置差異有顯著性，男性鼻淚管多開(kāi)口于下鼻道側(cè)壁，而女性鼻淚管多開(kāi)口于下鼻道頂壁。鼻淚管開(kāi)口位置與管長(zhǎng)及口棘距之間有一定的關(guān)系，而與其自身的管徑大小無(wú)明顯關(guān)系。同時(shí)本文結(jié)果顯示，鼻淚管在下鼻道的開(kāi)口形態(tài)可分為4種，這種結(jié)果與左國(guó)平等[2]及倪長(zhǎng)寶等[3]等報(bào)道的結(jié)果有一定差異，說(shuō)明鼻淚管下口的形態(tài)變異程度較大。鼻淚管下口的位置、形態(tài)變異大，是否與鼻淚管炎癥有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。本文的檢測(cè)結(jié)果顯示，鼻淚管的上口徑較中段徑及下口徑小,而且女性鼻淚管上口徑及中段徑分別比男性小，與左國(guó)平等[2]報(bào)道的結(jié)果基本一致。與GROESSLR等[4]報(bào)道的鼻淚管管徑男女之間差異有顯著性的結(jié)果相符合。WHITALL等[5]測(cè)得的鼻淚管的平均長(zhǎng)度為12.4 mm，崔模等[6]測(cè)得的平均長(zhǎng)度為13.41 mm，GEORGE[7]測(cè)得的平均長(zhǎng)度為12 mm,本組所測(cè)的膜性鼻淚管的長(zhǎng)度較長(zhǎng)。而倪長(zhǎng)寶等[3]測(cè)得的鼻淚管管長(zhǎng)為14.14 mm，陳昌富[8]測(cè)得的鼻淚管管長(zhǎng)為26.65 mm，DAVIES[9]測(cè)得的管長(zhǎng)為18 mm,各組數(shù)據(jù)差異較大，這說(shuō)明膜性鼻淚管長(zhǎng)度變異較大。鼻腔是炎癥的好發(fā)部位，PAULSEN等[10]報(bào)道，淚囊和鼻淚管管壁黏膜內(nèi)的血管叢與下鼻甲黏膜的血管叢相延續(xù)，因此，鼻腔黏膜的炎癥反應(yīng)極易引起鼻淚管黏膜炎癥，男女鼻淚管管長(zhǎng)、上口徑、中段徑及開(kāi)口位置的差異，可能是造成淚液排泄障礙男女差異的原因。
本文結(jié)果顯示，鼻淚管口棘距與姜平等[11]報(bào)道的結(jié)果相近似。鼻淚管口甲距與倪長(zhǎng)寶等[3]報(bào)道的結(jié)果相符合。本研究中我們還測(cè)量了鼻淚管的仰角，以往文獻(xiàn)中少有報(bào)道。我們采用與鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)相同的體位，按照測(cè)定的角度及長(zhǎng)度進(jìn)行觀(guān)察，在下鼻道前端穹隆的頂部及其側(cè)壁能很準(zhǔn)確地找到鼻淚管下口，有利于鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)鼻淚管的準(zhǔn)確定位，有利于鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口位置的準(zhǔn)確識(shí)別和開(kāi)放，可減少和避免對(duì)鄰近組織的破壞和損傷。
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