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神經(jīng)外科圍術(shù)期補(bǔ)液的特殊性
畢業(yè)論文
圍術(shù)期補(bǔ)液的主要目的是要保持充分的組織灌注，只有保證充足的有效循環(huán)血容量和全身氧供，才能有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。神經(jīng)外科病人圍術(shù)期體液情況復(fù)雜多變，自20世紀(jì)50年代以來(lái),1直是個(gè)有爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問(wèn)題。麻醉科醫(yī)師應(yīng)充分了解神經(jīng)病變及麻醉和手術(shù)對(duì)體液的影響，應(yīng)重視此類病人圍術(shù)期的液體治療，針對(duì)病人的病種、手術(shù)類別、病情的變化作出具體的分析，制定出相應(yīng)的液體治療方案，使病人安全平穩(wěn)地渡過(guò)圍手術(shù)期。
（1）補(bǔ)液特點(diǎn)
神經(jīng)外科病人圍術(shù)期水、電解質(zhì)的處理與其他科不盡相同，有其特殊性，在補(bǔ)液時(shí)需考慮以下幾個(gè)特點(diǎn)：
1、病人常有意識(shí)障礙，禁食禁水，嘔吐頻繁，食欲不振，往往引起體液紊亂。
2、顱內(nèi)壓增高和腦水腫的存在是常見(jiàn)的。輸液時(shí)必須考慮此點(diǎn)來(lái)確定輸液的量、質(zhì)、速度，稍有不慎即可引起致命的腦疝。
3、血腦屏障是腦組織所具有的特殊功能。除了對(duì)水、電解質(zhì)進(jìn)入腦細(xì)胞有影響外，對(duì)腦組織酸堿平衡也有影響，必須注意糾正。
4、全身麻醉時(shí)過(guò)度換氣容易造成呼吸性堿中毒。
5、中樞性水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)在丘腦下部，垂體-第3腦室近旁，該部病變往往對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，引起腦性鹽類耗損綜合征（cerebral salt wasting syndrome),尿崩癥等特殊代謝障礙，異常高電解質(zhì)血癥，蛋白代謝異常。
6、異常排泄包括嘔吐、腦脊液瘺，腦脊液外引流等，輸液時(shí)也要考慮。
（2）血腦屏障功能
血腦屏障（blood brain barrier,BBB)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是腦毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，圍繞著腦血管形成1個(gè)5層的粘連物，阻止了細(xì)胞之間的分子通道。在健康大腦，分子通過(guò)BBB的唯1通道是分子自身穿過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞。血腦屏障的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接，1旦被機(jī)械分離（直接分離），可造成血腦屏障功能破壞，水及分子進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)的通透性即發(fā)生改變。臨床上有許多病理生理狀態(tài)以及特殊藥物，可改變BBB的通透性。例如：①顱內(nèi)腫瘤可破壞血腦屏障；②高血壓超過(guò)腦自身調(diào)節(jié)范圍，可引起連接分離；高熱、持久高碳酸血癥和頭部外傷也可發(fā)生連接分離；③長(zhǎng)時(shí)間低氧（6～12小時(shí)）可出現(xiàn)不可逆性血腦屏障破壞；④脫水利尿藥如甘露醇和呋喃苯胺酸可使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞皺褶，發(fā)生細(xì)胞連接破壞。這種現(xiàn)象可解釋用大量甘露醇后顱內(nèi)壓的反彈現(xiàn)象；⑤類固醇類藥物有穩(wěn)定和修復(fù)已破壞的血腦屏障作用。
對(duì)于血腦屏障完整的病人，由于水分子能自由通過(guò)完整的血腦屏障，液體的移動(dòng)按照Starling規(guī)則進(jìn)行，即取決于血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異。如輸入低滲液可致血漿滲透濃度下降，水將沿著滲透壓梯度進(jìn)入腦組織，其結(jié)果是加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注壓。所以，對(duì)神經(jīng)外科病人體液管理必須嚴(yán)格避免低滲溶液輸注，目的是防止血漿滲透濃度降低。
對(duì)于血腦屏障破壞的病人，不論輸注晶體液或膠體液，都會(huì)從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。但輸注膠體液和血液制品比晶體液更為適宜，顯效快速。在輸液量方面?zhèn)鹘y(tǒng)觀念是嚴(yán)格限制輸液量，顯然是不明智的，補(bǔ)液不足可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持，肯定會(huì)加重腦損傷，特別是對(duì)大腦受損、伴血管痙攣和體內(nèi)高滲、已用甘露醇治療、低血壓、低血容量、低血氧和缺血等病人，必須竭力避免。這也是神經(jīng)外科醫(yī)生與麻醉科醫(yī)生之間存在的主要分歧，在臨床上需要格外注意。
（3）輸液種類、輸液量和輸液方法
臨床上最常用的晶體液是乳酸林格氏液（BSS)、0.9％生理鹽水、5％葡萄糖液和甘露醇。
BSS所含成分與人體細(xì)胞外液相似，可迅速補(bǔ)充和恢復(fù)細(xì)胞外容量，但快速大量輸注時(shí)可導(dǎo)致腦水含量和ICP增高。5％葡萄糖為等滲液，進(jìn)入體內(nèi)后，糖被利用，等滲液變成無(wú)滲透壓的水，不適合用于擴(kuò)容治療，大量輸入可引起電解質(zhì)紊亂。目前認(rèn)為，大量輸入等滲葡萄糖液，即使BBB完整也會(huì)導(dǎo)致ICP升高。故對(duì)于ICP增高的神經(jīng)外科手術(shù)病人，除非有低血糖癥，否則不主張用葡萄糖。甘露醇已是臨床上常用于神經(jīng)外科圍術(shù)期的液體，主要用于脫水治療，其利尿作用有降低ICP、使腦松弛、提高腦組織順應(yīng)性之功效�？焖俅罅枯斪⒏事洞迹瑢�(duì)ICP有雙相效應(yīng)：開(kāi)始血漿容積滲克分子濃度急劇增加，使腦血管擴(kuò)張致使腦血容量增加，引起ICP增高。隨后，由于水分從腦組織間隙進(jìn)入血管系統(tǒng)，而使ICP降低。
目前普遍認(rèn)為，膠體液似乎更適合改善神經(jīng)外科病人圍術(shù)期的血容量，其對(duì)ICP的影響較小，但大量輸注仍要警惕對(duì)凝血功能的影響。
對(duì)大劑量甘露醇無(wú)反應(yīng)的病人，靜脈輸注小容量高滲鹽溶液，可使病人血壓快速回升、尿量增加和降低ICP.
神經(jīng)外科手術(shù)病人同樣需要補(bǔ)充基礎(chǔ)需要量，術(shù)前累計(jì)丟失量，在此基礎(chǔ)上，要考慮到麻醉引起的體液變化，術(shù)野的蒸發(fā)及生理不顯性丟失，失血以及第3間隙體液的丟失。全身麻醉可引起全身血管擴(kuò)張，血容量相對(duì)不足，因此，在麻醉開(kāi)始階段應(yīng)常規(guī)輸入500ml的平衡鹽液。術(shù)野的蒸發(fā)及生理不顯性丟失量，1般手術(shù)可按3～4ml/(kg.h),中等手術(shù)5～6ml/(kg.h),特大手術(shù)7～8ml/(kg.h)�？蛇x用5％葡萄糖生理鹽水或乳酸林格氏液。對(duì)于少量或中度失血，單純用晶體液即可；對(duì)于大量失血，則需在輸入晶體液與膠體液的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充紅細(xì)胞或全血。只要Hct>30%或Hb>100g/L，目前多主張少輸血或不輸血。至于第3間隙體液的丟失，1般腦手術(shù)為6ml/kg,宜選用乳酸林格氏液補(bǔ)充。
綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)病人液體治療方案有其特殊性。1般情況下，可選用等滲晶體液補(bǔ)充以前存在的液體不足和失血。當(dāng)病人Hb降至80g/L時(shí)，應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞懸液；如有組織缺氧表現(xiàn)或較大的活動(dòng)性出血，即使Hb較高也應(yīng)考慮給病人輸血。為減少腦容積并改善手術(shù)條件，長(zhǎng)期以來(lái)采用的標(biāo)準(zhǔn)方法是輸入甘露醇溶液。其通過(guò)在細(xì)胞內(nèi)外形成滲透梯度，使液體從細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外，減少腦組織容積，減輕腦水腫，使腦組織松弛，利于手術(shù)操作。對(duì)于腦外傷并顱內(nèi)高壓者，可用高滲鹽水快速小容量復(fù)蘇。
（4）特殊狀態(tài)的體液管理
⒈腦血管痙攣 腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血病人術(shù)后發(fā)病率和死亡率的重要因素。對(duì)其的防治主要采取：應(yīng)用鈣通道阻滯劑，夾閉動(dòng)脈瘤（防血管痙攣），以及3H療法：即控制性高血壓、實(shí)施高血容量以及血液稀釋。具體做法是：通過(guò)容量擴(kuò)張和（或）血管加壓藥升高血壓；應(yīng)用晶體液和血液制品增加血容量；提高血容量導(dǎo)致血液稀釋，降低血液粘滯度，增加腦灌注壓和加強(qiáng)腦組織氧合。晶體液用于維持高血容量，其效果優(yōu)于膠體液。
⒉ 水代謝紊亂疾病
⑴抗利尿激素分泌亢進(jìn)綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)：頭部創(chuàng)傷和其他顱內(nèi)疾患時(shí)，抗利尿激素分泌增多，由此可引起SIADH,表現(xiàn)為尿鈉升高，血鈉下降和體內(nèi)游離水總量相對(duì)增多。血鈉下降會(huì)產(chǎn)生精神錯(cuò)亂、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作、發(fā)射增強(qiáng)或減弱、昏迷和不可逆性腦損傷。開(kāi)始應(yīng)限制輸液量；如血鈉<110mmol/L,應(yīng)使用高滲含鹽溶液（3.5％）；同時(shí)應(yīng)用呋喃苯胺酸10～20mg靜脈注射以誘導(dǎo)游離水的負(fù)向平衡；也可選用6％碳酸氫鈉溶液，按2ml/kg使用，1～2分鐘后血鈉濃度可增加6mmol/L。
⑵尿崩癥（diabetes insipidus,DI)：尿崩癥多發(fā)生于鞍區(qū)垂體手術(shù)及顱咽管瘤手術(shù)，其他顱內(nèi)疾患特別是頭外傷也可發(fā)生。1旦確診，施行體液治療的目標(biāo)是維持血管內(nèi)容量及正常電解質(zhì)水平，計(jì)算方法為每小時(shí)液體生理維持量＋前小時(shí)排尿量的3/4。液體的選擇取決于病人電解質(zhì)狀態(tài)。因丟失的是低滲的游離水，所以常用正常量鹽水的50％或25％。不提倡使用5%葡萄糖，因大量輸注會(huì)導(dǎo)致高血糖。
⑶腦鈉消耗性綜合征：常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，表現(xiàn)為低血鈉、脫水及高尿鈉（>50mmol/L)3聯(lián)征，本綜合癥與SIADH的電解質(zhì)表現(xiàn)相似，需鑒別診斷。SIADH屬血管內(nèi)容量增多和稀釋性低血鈉狀態(tài)，治療以限制容量為目標(biāo)；而本綜合征屬低血容量和低血鈉狀態(tài)，治療目標(biāo)是輸入等滲含鈉溶液，以重建正常血容量。
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