寰椎骨折的外科治療

【摘要】  目的  探討寰椎骨折的診斷、治療經(jīng)驗。方法  回顧性分析該我院骨科2007年收治的明確診斷為寰椎骨折的患者63例的診斷治療情況，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學結果判斷骨折是否穩(wěn)定，并對患者的治療方法和預后進行分析。結果  獲得隨訪的非手術治療患者20例，CT示骨折骨性愈合18例，骨折無明顯骨痂的2例；獲得隨訪的手術治療患者36例均骨性愈合，23例有神經(jīng)癥狀的完全消失19例，2例明顯好轉，2例無明顯改善。結論  根據(jù)骨折是否穩(wěn)定，是否伴有嚴重的脊髓損傷來決定治療方法，手術治療和非手術治療均能獲得滿意的效果。 
【關鍵詞】  寰椎骨折 
        寰椎骨折由Jefferson于1920年首先報道上千例寰椎爆裂性骨折，并將這種寰椎的特殊骨折稱之為Jefferson骨折。 
寰        椎外觀呈橢圓環(huán)狀，無椎體，環(huán)形兩側增厚變粗，形成側塊，其上面枕骨髁突與枕骨構成寰枕關節(jié)；其下在前弓后面的中央與齒狀突相對應構成寰齒關節(jié)，由寰椎兩側塊間的橫韌帶和關節(jié)囊維持其穩(wěn)定性。后弓與橫韌帶間容納脊髓，寰椎矢狀徑大約3.0cm，其中齒狀突約占1.0cm，脊髓約占1.0cm，尚有1.0cm的緩沖間隙。前后弓與側塊相接處骨質較纖弱，是骨折的好發(fā)部位。 
        一、分型 
        1.寰椎四處骨折并形成四塊骨折段是Jefferson骨折的基本特點，四塊骨折段為兩個側塊和前后弓。因側塊外厚內(nèi)薄，骨折移位也呈離心分離。因此，分離移位有以下幾種可能的情況： 
        (1)側塊間橫韌帶撕裂或完全斷裂。 
        (2)因橫韌帶牽拉致側塊邊緣撕脫骨折面橫韌帶無損傷。 
        (3)寰椎骨折并齒狀突骨折。 
        2.根據(jù)骨折部位和移位情況分為三型： 
        Ⅰ型：寰椎后弓骨折，多因頸部過伸和縱軸暴力作用于枕骨髁與樞椎棘突之間，并形成相互擠壓外力所致，可與樞椎骨折和齒狀突骨折并發(fā)。 
        Ⅱ型：寰椎側塊骨折，多發(fā)生于一側，骨折線通過寰椎關節(jié)面前、后部，有時波及椎動脈孔。 
        Ⅲ型：寰椎前、后弓雙骨折，即Jefferson骨折。為側塊前、后部均發(fā)生骨折，多系單純垂直暴力作用的結果。寰椎前后弓四段骨折的基本特點是骨折塊呈分離移位。 
        寰椎椎弓骨折合并齒狀突骨折少見。 
        二、臨床表現(xiàn) 
        頸部僵硬和枕下區(qū)域疼痛是寰椎椎弓骨折的主要表現(xiàn)特征。頸部疼痛，頭部前傾呈強迫位，活動受限。偶見咽后壁腫脹，但一般不引起呼吸困難和吞咽困難。脊髓和神經(jīng)根受壓比較少見。這與該區(qū)椎管矢狀徑大，骨折后呈分離有關。當?shù)?頸神經(jīng)根受到壓迫或刺激，可出現(xiàn)枕大神經(jīng)分布區(qū)域放射性疼痛或感覺障礙，如果單側脫位可致頭部呈強迫性向外側傾斜或斜頸以及頸肌痙攣。 
根據(jù)Jefferson骨折機制和骨折移位特點，可以推測此損傷不應合并嚴重的神經(jīng)損害。 
        下列幾種情況可能造成神經(jīng)損害： 
        (1)小骨折片撕脫分離或側塊嵌入椎管并壓迫脊髓。 
        (2)合并橫韌帶斷裂或齒狀突骨折導致枕寰或寰樞關節(jié)脫位可嚴重損傷頸髓導致四肢癱瘓，甚至立即死亡。 
        (3)陳舊性寰椎爆裂性骨折經(jīng)治療未能達到骨性愈合遺留永久性不穩(wěn)定，正常解剖及生理功能喪失，可出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損傷。  
        三、輔助檢查 
        1.X線影像特點  X線檢查是寰椎骨折主要依賴的檢查診斷方法。因該部位結構復雜，骨結構重疊多，常規(guī)前后位和側位X線片難以詳細觀察骨折情況。因此，寰樞區(qū)前后位開口拍片，能夠集中顯示解剖形態(tài)，利于上頸椎損傷的判斷。必要時可加照下頜顱頂位片，以使寰椎顯影更清晰(即球管中心線對準乳突尖下緣垂直照側斜位片)。當平片觀察欠清晰時，拍寰樞區(qū)斷層攝片，以便細致觀察此區(qū)解剖。 
        根據(jù)X線表現(xiàn)，有以下幾方面特點： 
        (1)寰椎的兩側塊移位：可同時向外側分離，也可為不對稱移位，移位距離可達2～4mm。正常寰椎兩側塊與齒狀突間距離相對稱，兩側塊外緣與樞椎關節(jié)側塊外緣在一直線上，寰齒間距(寰椎前弓后緣與齒狀突前線距離)成人正常為3mm，兒童為4mm。在側位X線片上若寰齒間距>3mm常提示合并齒突骨折或橫韌帶裂傷。

(2)斷層拍片可了解細微結構的變化，顯示寰椎內(nèi)側有一小游離骨片，系橫韌帶撕脫所致。 
        (3)咽后壁軟組織腫脹陰影，在清晰的X線片上可顯示，提示該部骨折出血的血腫。損傷后穩(wěn)定程度的判斷：損傷后穩(wěn)定程度主要取決于橫韌帶及翼狀韌帶的損傷情況。尤其橫韌帶對固定齒狀突，穩(wěn)定寰樞關節(jié)，保持寰椎兩側塊間的張力起著極為重要的作用。若橫韌帶無損傷，則兩側塊移位距離有限，其兩側移位距離之和必須<6.9mm；若損傷側距離>6.9mm，即造成該區(qū)不穩(wěn)定。嚴重的不穩(wěn)定性骨折常合并出現(xiàn)寰樞椎半脫位。 
        2.CT影像特點  CT檢查，可了解該區(qū)損傷的細微結構變化，常采用薄層CT掃描。CT可清楚顯示多處骨折，清晰顯示骨折線和寰椎爆裂骨折片的移位情況，也可發(fā)現(xiàn)寰椎側塊內(nèi)緣的撕脫骨折，此為橫韌帶撕裂的征象，說明骨折不穩(wěn)定。但也應注意掃描層面未通過寰椎及無移位骨折的情況。 
        3.MRI影像特點  對骨折的觀察不如CT，臨床主要用于觀察寰椎橫韌帶斷裂及脊髓受壓的判斷,以及骨折與神經(jīng)損害的關系。 
        四、治療 
        (一)非手術治療 
        非手術治療主要有過伸位顱骨牽引、Halo支架固定等方法。牽引時間為3周，牽引重量為3～5kg。復位后行頭頸胸石膏或Halo背心外固定，也可把牽引器與石膏背心連接，固定3～5個月。 
        (二)手術治療 
        寰椎骨折手術目的主要為：恢復寰樞椎節(jié)段之間的穩(wěn)定，矯正頸部畸形 
手術方法分為單純植骨外固定和植骨內(nèi)固定兩大類。 
        非內(nèi)固定融合手術通過植骨來完成，一般采用自體骨。根據(jù)醫(yī)師的需要，植骨塊可以有各種不同形狀，植骨塊可采用松質骨，做成條狀或板狀的皮質一松質骨(單側或雙側皮質)、三面皮質骨(楔形或柱狀)等。由于術后需要頭頸胸石膏、Halo支架等較長時間的外固定，臨床上使用逐漸減少。 
        植骨內(nèi)固定手術又可以分為寰樞間融合術和枕頸融合術兩類。 
        寰樞間融合術：包括傳統(tǒng)、改良的Gallie和Brooks手術方法。寰樞間融合術不能用于新鮮寰椎骨折，必須等待后弓與兩側塊牢固地骨性愈合后施行。由于鋼絲自身的缺點，現(xiàn)在逐漸被鈦纜所代替。此外，還有寰樞椎經(jīng)關節(jié)螺釘固定、寰樞椎側塊螺釘固定、Apofix等寰樞椎后結構植骨融合技術。 
        枕頸融合術：枕頸融合術方法多種多樣，經(jīng)典的枕骨瓣翻轉及自體髂骨移植法，暴露寰椎后弓和樞椎椎板。自枕骨大孔后緣下方6cm處。即枕骨結節(jié)下方雙側，用銳利骨刀向下鑿取1～1.2cm寬的兩塊骨瓣，其深度限于枕骨外板，向下至枕骨大孔后上方2cm，將骨瓣向下翻轉折曲。將自體骼骨片移植到枕頸區(qū)，上至枕骨，下達樞椎或C3的椎板和棘突表面。術后可用頭頸胸石膏固定。隨著內(nèi)固定技術的普及，Cervifix、CCD、CDH-M6等使植骨塊融合的成功率得到了很大的提高 
參 考 文 獻  
[1] 王超.閻明.周海濤.黨耕町 后路經(jīng)關節(jié)螺釘固定顆粒狀植骨融合治療寰樞關節(jié)不穩(wěn)定[J].中國脊柱脊髓雜志2004(1). 
[2] 王超.尹紹猛.閻明.周海濤.黨耕町 使用樞椎椎弓根螺釘和枕頸固定板的枕頸融合術[J].中華外科雜志2004(12). 
[3] 周海濤.王超.閆明.黨耕町 齒狀突完整的創(chuàng)傷性寰椎后脫位1例報告并文獻復習[J].中國脊柱脊髓雜志2003(12).

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