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臨床醫(yī)學(xué)研究生導(dǎo)師指導(dǎo)研究
1、臨床專(zhuān)業(yè)研究生培養(yǎng)的難點(diǎn)
研究生自身臨床能力較弱。目前，我國(guó)臨床研究生生源主要來(lái)自應(yīng)屆本科畢業(yè)生、工作1-2年的年輕醫(yī)生、基層醫(yī)療單位和部隊(duì)衛(wèi)生所等小醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員。這些生源由于入學(xué)招考制度偏重于理論考試成績(jī)，不少學(xué)生缺乏扎實(shí)的臨床規(guī)范化的培訓(xùn)。部分來(lái)源于小醫(yī)療單位的學(xué)生，由于醫(yī)療條件的局限，缺乏嚴(yán)格規(guī)范性臨床訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。少數(shù)應(yīng)屆本科畢業(yè)生未獲得職業(yè)醫(yī)師執(zhí)照，入學(xué)后難以在臨床得到充分的實(shí)踐。因此，研究生入學(xué)前臨床能力較弱成為入學(xué)后培養(yǎng)方式的難點(diǎn)之一。研究生入學(xué)后，為保證培養(yǎng)目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)師需強(qiáng)化研究生臨床培訓(xùn)，嚴(yán)格按規(guī)定輪轉(zhuǎn)臨床二級(jí)學(xué)科，達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法”中規(guī)定要求的臨床工作水平，始終貫徹以臨床能力培養(yǎng)為重點(diǎn)的培養(yǎng)模式。培養(yǎng)和考核方案重科研輕臨床。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位是以培養(yǎng)應(yīng)用型高層次臨床醫(yī)師為目標(biāo)，但是從目前的現(xiàn)狀來(lái)看，專(zhuān)業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)仍然受到學(xué)術(shù)型學(xué)位教育習(xí)慣的影響，導(dǎo)師在培養(yǎng)方案和培養(yǎng)方案的制定和實(shí)施過(guò)程中，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)方案，重科研輕臨床，科研選題重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)輕臨床醫(yī)學(xué)，忽視了對(duì)研究生臨床實(shí)踐能力和實(shí)際操作能力的培養(yǎng)，學(xué)生學(xué)到的仍然是與他們的臨床實(shí)踐聯(lián)系不緊密的理論知識(shí)，而臨床專(zhuān)業(yè)技能得不到有效訓(xùn)練，無(wú)法滿(mǎn)足專(zhuān)業(yè)型人才培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。教務(wù)主管部門(mén)側(cè)重于最后答辯的通過(guò)，而對(duì)臨床培養(yǎng)具體環(huán)節(jié)缺乏有效的監(jiān)管，以致部分研究生臨床輪轉(zhuǎn)未完全達(dá)到要求，部分學(xué)生臨床技能水平無(wú)明顯提高，實(shí)際上仍然是科學(xué)型學(xué)位。導(dǎo)師指導(dǎo)臨床實(shí)踐時(shí)間不足和方法單一。由于近年來(lái)研究生培養(yǎng)規(guī)模的迅速擴(kuò)大，個(gè)別導(dǎo)師研究生人數(shù)達(dá)5個(gè)或更多，加之臨床和科研工作繁忙，研究生和導(dǎo)師見(jiàn)面頻率縮減，研究生達(dá)到一對(duì)一的臨床指導(dǎo)和交流時(shí)間相應(yīng)減少。部分導(dǎo)師知識(shí)教育方法單一，重使用輕培養(yǎng)，重知識(shí)輕方法。進(jìn)入課題研究后，個(gè)別導(dǎo)師存在“連拖帶抱”和“撒手不管”的兩個(gè)極端現(xiàn)象，未能發(fā)揮導(dǎo)師的有效指導(dǎo)。研究生初出茅廬，臨床和學(xué)術(shù)相對(duì)稚嫩，需要導(dǎo)師的悉心知道，讓他們穿越學(xué)術(shù)迷宮，少走彎路，如果導(dǎo)師沒(méi)能認(rèn)識(shí)到導(dǎo)師的作用核心，不按照培養(yǎng)方案要求科學(xué)指導(dǎo)學(xué)生，不能為研究生培養(yǎng)搭建一個(gè)良好的平臺(tái)，那么一個(gè)不好的結(jié)果是，研究生的知識(shí)水平不會(huì)有多大程度的提高，他們不可能真正掌握臨床科學(xué)的真諦。
2、導(dǎo)師指導(dǎo)的三個(gè)核心
帶到臨床知識(shí)的前沿。臨床知識(shí)的前沿主要是指臨床專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的熱點(diǎn)、難點(diǎn)、重點(diǎn)以及最新進(jìn)展和研究發(fā)展的新方向。近年來(lái)由于隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)、藥物學(xué)以及醫(yī)療技術(shù)的理論與技術(shù)的進(jìn)步，各種新理論和新技術(shù)不斷更新，臨床科學(xué)進(jìn)入了一個(gè)嶄新飛躍發(fā)展的階段。如出現(xiàn)新的疾病禽流感、SARS等;新的診斷技術(shù)如免疫、遺傳基因疾病、病因診斷、診斷技術(shù)等;新一代如CT、B超等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，均顯著提高疾病的診斷和治療水平。因此，只有大量閱讀有關(guān)學(xué)術(shù)期刊和論文，才能掌握學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)和某個(gè)疾病的最新研究進(jìn)展。在這一過(guò)程中，導(dǎo)師不能放松自己的學(xué)習(xí)，更新知識(shí)，站在學(xué)科發(fā)展的最前沿，把最新的研究成果融進(jìn)臨床的實(shí)際和課題之中，讓學(xué)生第一時(shí)間感受和領(lǐng)悟臨床前沿知識(shí)的價(jià)值和先進(jìn)性。提升臨床診治水平。臨床診治水平主要包括兩個(gè)方面，一是“三基”掌握情況，即基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能;二是臨床思維能力，包括分析綜合能力、診斷治療、臨床技能、決策能力等內(nèi)容，這兩者是缺一不可的。診療過(guò)程實(shí)際上是“三基”知識(shí)和臨床思維能力相結(jié)合，經(jīng)過(guò)反復(fù)、縝密的分析整合，最后得出診斷及治療方案并將其用于疾病診治的過(guò)程。臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)驗(yàn)性很強(qiáng)的學(xué)科，因此，臨床能力的培養(yǎng)離不開(kāi)臨床實(shí)踐。導(dǎo)師應(yīng)該全力增加研究生的臨床實(shí)際操作機(jī)會(huì)，采取典型病例、疑難和危重病例討論等方式強(qiáng)化他們的知識(shí)，從事臨床操作時(shí)要做到“放手不放眼”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤�？剖逸嗈D(zhuǎn)期間要指定副主任醫(yī)師以上人員帶教，要按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》的要求強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)，更新相關(guān)學(xué)科知識(shí)和臨床技能知識(shí)，以達(dá)到獨(dú)立處理二級(jí)學(xué)科范圍內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病的培養(yǎng)要求，以使他們的臨床診治水平得到顯著的提高。提升臨床科研水平。臨床科研是指以病人為研究對(duì)象的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，其目的是提高診斷水平、治療效果，改善預(yù)后和進(jìn)行疾病病因的宏觀(guān)研究。臨床的研究問(wèn)題從哪里來(lái)?首先是從臨床實(shí)踐中來(lái)，再帶著問(wèn)題去查閱文獻(xiàn)，分析和評(píng)估文獻(xiàn)后才會(huì)有科研問(wèn)題的產(chǎn)生。因此，導(dǎo)師需要引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)和分析問(wèn)題，對(duì)未知和難點(diǎn)未解問(wèn)題提出思考，形成問(wèn)題。問(wèn)題形成后，又要進(jìn)行臨床科研方法的指導(dǎo)。隨著近年臨床流行病學(xué)的發(fā)展及循證醫(yī)學(xué)興起和應(yīng)用，臨床科研正由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，臨床科研不單是以病例報(bào)告、病例分析的方式來(lái)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，而更多的采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、交叉研究設(shè)計(jì)、病例對(duì)照研究、診斷試驗(yàn)、醫(yī)學(xué)序貫分析等方法來(lái)研究臨床問(wèn)題，因此，導(dǎo)師需要花費(fèi)更多時(shí)間，在研究生選題、設(shè)計(jì)和方法等研究過(guò)程中進(jìn)行有效的指導(dǎo)，才能保證臨床課題的科學(xué)性和創(chuàng)新性。
3、導(dǎo)師指導(dǎo)的有效方法
3.1病案討論
病案討論教學(xué)法是病案教學(xué)法的重要形式，是選擇具有一定典型意義的病案，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下根據(jù)所學(xué)基本理論、基本知識(shí)，查閱參考資料進(jìn)行討論、分析，得出符合客觀(guān)實(shí)際的判斷，并提出正確處理意見(jiàn)，以達(dá)到培養(yǎng)和提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的討論式教學(xué)法。臨床病案討論主要包括典型病例、疑難和危重病例討論。病案討論教學(xué)法的好處在于可在短期內(nèi)較全面地提高研究生的臨床能力，這教學(xué)法有如下的優(yōu)點(diǎn):①可把最新的疾病診治指南運(yùn)用到病例討論;②有利于培養(yǎng)學(xué)生的思維能力。例如，急性左心衰竭的診斷和治療，患者突然出現(xiàn)的呼吸困難、煩躁不安、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、心率加快、兩肺廣泛濕羅音及哮鳴音、心尖部奔馬律等，哪些癥狀反映了患者疾病危重程度?左心衰竭發(fā)生肺淤血或慢性肺淤血的原因是什么?最新的認(rèn)識(shí)和治療措施有哪些?怎樣預(yù)防這類(lèi)疾病的發(fā)生?針對(duì)這此問(wèn)題，組織學(xué)生討論，調(diào)動(dòng)他們學(xué)習(xí)的積極性，達(dá)到貫徹理論聯(lián)系實(shí)際的目的。對(duì)于多學(xué)科參與的全科和全院疑難和危重病例討論，研究生要積極參與，查閱相關(guān)診斷和治療的文獻(xiàn)資料，踴躍發(fā)言，鍛煉自己的臨床分析和思維能力，從多學(xué)科的角度拓展臨床視野和全科臨床實(shí)踐能力。其次，病例教學(xué)還能增加導(dǎo)師的知識(shí)儲(chǔ)備，拓寬導(dǎo)師的知識(shí)面。因?yàn)榻處熢跍?zhǔn)備病例問(wèn)題討論時(shí)，必須要準(zhǔn)確地掌握和熟悉病例中涉及的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)，這就要求教師必須刻苦鉆研，精心準(zhǔn)備，擴(kuò)大知識(shí)面，對(duì)導(dǎo)師來(lái)說(shuō)，也是一個(gè)學(xué)習(xí)和提高的過(guò)程。
3.2文獻(xiàn)檢索
醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是生命科學(xué)重要的信息載體。要了解生命科學(xué)的最新進(jìn)展，就必須學(xué)會(huì)查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，這是每位生命科學(xué)工作者必須具備的基本素質(zhì)�？珊芏嘌芯可狈@一技能，不會(huì)應(yīng)用文獻(xiàn)檢索去更新自己的臨床知識(shí)，選出的臨床研究課題也不具有新穎性和創(chuàng)新性。當(dāng)遇到一個(gè)不熟悉的疾病，遇見(jiàn)不懂的臨床表現(xiàn)或治療方法，碰到現(xiàn)有知識(shí)不能解釋的問(wèn)題，首先就需要檢索文獻(xiàn)，通過(guò)文獻(xiàn)可以知道現(xiàn)有的臨床診治現(xiàn)狀，他人的認(rèn)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、成果，最新的臨床診治指南和今后的研究熱點(diǎn)、難點(diǎn)和方向，通過(guò)這一工作更新了知識(shí)，提高了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于尚不能認(rèn)識(shí)和解決的問(wèn)題，就成為臨床科研課題的研究方向。對(duì)于臨床碩士專(zhuān)業(yè)研究生，檢索文獻(xiàn)主要包括三個(gè)方面，①臨床診治現(xiàn)狀和進(jìn)展;②搜尋循證醫(yī)學(xué)證據(jù);③查找臨床科學(xué)研究的立論依據(jù)。因此，導(dǎo)師要充分利用研究生在病案討論、課題開(kāi)題、撰寫(xiě)文獻(xiàn)綜述和論文時(shí)加強(qiáng)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力的培養(yǎng)，讓他們具有獨(dú)立獲取知識(shí)的能力，古人曰:“授人以魚(yú)，一食之需，授人以漁，終身受用”。對(duì)于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，其“會(huì)學(xué)”比“學(xué)會(huì)”更重要，通過(guò)文獻(xiàn)檢索，讓他們能有效地檢索生命科學(xué)文獻(xiàn)，提高篩選、閱讀和獲取知識(shí)的能力，將最新的知識(shí)指導(dǎo)臨床工作和科研將使研究生的診治水平得到極大提高。
3.3循證醫(yī)學(xué)
DavidSackett教授將循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedMedicine，EBM)定義為:“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀(guān)和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。EBM的基本思想就是任何醫(yī)療決策的確定，都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)，即無(wú)論臨床醫(yī)生確定治療方案和專(zhuān)家確定治療指南，都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)進(jìn)行;它強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生和患者的結(jié)合，三者缺一不可，相輔相成。在研究生臨床實(shí)踐中遵循EBM的原則與方法，不僅可使臨床診治策略和措施達(dá)到一流的前沿水平，同時(shí)，又能培養(yǎng)研究生的臨床科學(xué)思維、觀(guān)點(diǎn)與方法，造就高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才。EBM重視高質(zhì)量的臨床證據(jù)，因此，要鼓勵(lì)研究生跟上國(guó)際醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，掌握最新的研究動(dòng)態(tài)，站在學(xué)科發(fā)展的前沿，從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索，不斷自我更新知識(shí)。其次，對(duì)尚未知曉和未解決的問(wèn)題，可作為臨床研究課題，開(kāi)展新的臨床試驗(yàn)，獲得新的研究證據(jù)。例如，我國(guó)侯凡凡教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)展開(kāi)了“貝那普利治療晚期慢性腎臟病的療效和安全性”研究。研究結(jié)果首次證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑能安全地降低晚期非糖尿病慢性腎臟病發(fā)展至終末期腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。該研究發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，說(shuō)明我國(guó)臨床醫(yī)生同樣可以開(kāi)展高質(zhì)量的臨床研究。另外，EBM雖然強(qiáng)調(diào)遵循證據(jù)的臨床實(shí)踐，但并不否認(rèn)專(zhuān)家的意見(jiàn)，如果專(zhuān)家意見(jiàn)是基于大量科學(xué)的臨床活動(dòng)而非主觀(guān)臆斷，那么就值得推崇。EBM并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，證據(jù)的獲得離不開(kāi)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，因此，導(dǎo)師要提倡和鼓勵(lì)研究生向老專(zhuān)家學(xué)習(xí)，不斷提高個(gè)人的臨床技能。EBM除了力求給患者給予最佳治療外，還要尊重患者的價(jià)值觀(guān)和意愿，循證的過(guò)程不單是一個(gè)純粹的檢索過(guò)程，而是一段人文關(guān)懷的過(guò)程，在臨床醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中加強(qiáng)人文教育，培養(yǎng)研究生的人文綜合索質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，也是醫(yī)學(xué)高層次人才培養(yǎng)模式中的重要內(nèi)容之一。
總之，導(dǎo)師的有效指導(dǎo)是提高臨床碩士專(zhuān)業(yè)研究生培養(yǎng)質(zhì)量的基本保證。既往關(guān)于研究生培養(yǎng)質(zhì)量研究多圍繞制度和研究生本身因素展開(kāi)討論，但對(duì)有關(guān)導(dǎo)師指導(dǎo)方面的研究相對(duì)薄弱。由于導(dǎo)師對(duì)臨床研究生培養(yǎng)目標(biāo)認(rèn)識(shí)不夠、指導(dǎo)方法存在諸多不足，重科研輕臨床、重使用輕培養(yǎng)，重知識(shí)輕方法等原因造成指導(dǎo)質(zhì)量下降。只有導(dǎo)師把研究生帶到臨床知識(shí)的前沿，提升臨床診治水平和提升臨床科研水平，注重病案討論、文獻(xiàn)檢索和循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，并致力于研究生全面素質(zhì)的培養(yǎng)，才能真正有效保證研究生的臨床專(zhuān)業(yè)能力和科研素質(zhì)的成長(zhǎng)。
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