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集束化鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者影響分析
【摘要】 目的 分析集束化鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的影響。方法 94例機(jī)械通氣患者， 按住院號(hào)的奇偶性分為對(duì)照組和觀察組， 各47例， 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)鎮(zhèn)靜護(hù)理;觀察組實(shí)施集束化鎮(zhèn)靜護(hù)理。對(duì)比兩組鎮(zhèn)靜藥物劑量、ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、譫妄發(fā)生率和28 d生存率。結(jié)果 與對(duì)照組比較， 觀察組鎮(zhèn)靜藥物劑量更少， 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間更短， 觀察組譫妄發(fā)生率為29.79%顯著低于對(duì)照組的53.19%;觀察組28 d生存率為91.49%明顯高于對(duì)照組的74.47%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 集束化鎮(zhèn)靜護(hù)理對(duì)減少譫妄發(fā)生率、提高患者生存率、促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義， 臨床值得廣泛應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】 ICU;集束化鎮(zhèn)靜護(hù)理;機(jī)械通氣;影響
鎮(zhèn)靜是ICU基本治療的重要組成部分。如何獲得適宜的鎮(zhèn)靜狀態(tài)， 避免過度鎮(zhèn)靜是ICU鎮(zhèn)靜的重要課題。作者選擇本院94例ICU機(jī)械通氣患者行分組研究， 觀察組采用集束化鎮(zhèn)靜干預(yù)， 收效較佳， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本院ICU 2013年2月～2014年8月94例機(jī)械通氣患者。所有患者ICU治療時(shí)間及鎮(zhèn)靜時(shí)間均超過48 h， 且家屬及受試者知情同意;排除認(rèn)知障礙者， 嚴(yán)重肝、心、腎功能不全者及高血壓危象、心肌缺血者。按住院號(hào)的奇偶性， 將所有患者分為對(duì)照組及觀察組， 各47例。對(duì)照組男28例， 女19例;年齡24～79歲， 平均年齡(52.97±9.28)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.62±3.61)kg/m2;慢性健康與急性生理評(píng)分(APACHEII)(17.67±5.28)分。觀察組男27例， 女20例;年齡29～81歲， 平均年齡(52.43±9.76)歲; BMI(23.51±3.78)kg/m2; APACHEII(17.65±5.39)分。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 鎮(zhèn)靜方法 兩組均應(yīng)用咪達(dá)(國(guó)藥準(zhǔn)字H109-80025;生產(chǎn)廠家：恩華藥業(yè)股份有限公司)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)：數(shù)字評(píng)分法(NRS)<3分， 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(RASS)評(píng)分為-1分或0分。藥物劑量：遵醫(yī)囑靜推負(fù)荷量咪達(dá)(0.03～0.30)mg/kg， 然后， 應(yīng)用微量輸液泵給予維持劑量的咪達(dá)(0.04～0.20)mg/(kgh)。
1. 2. 2 護(hù)理方法
1. 2. 2. 1 對(duì)照組接受常規(guī)鎮(zhèn)靜護(hù)理， 即密切監(jiān)測(cè)患者鎮(zhèn)靜程度及意識(shí)水平;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、血氧飽和度、心率等;注意觀察患者有無腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)。
1. 2. 2. 2 觀察組實(shí)施集束化鎮(zhèn)靜護(hù)理， 具體包括：①呼吸同步及每日喚醒。每天9：00， 暫停所有鎮(zhèn)靜藥物， 呼喚患者， 注意觀察患者瞳孔、表情、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)及對(duì)光反射， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血氧飽和度及脈搏等指標(biāo)變化， 然后， 遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量， 切實(shí)做到個(gè)體化用藥。此外， 喚醒期間還應(yīng)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)， 并檢查呼吸機(jī)參數(shù)、使用模式、工作狀態(tài)及人機(jī)協(xié)調(diào)性。②譫妄管理。采用流程圖， 結(jié)合RASS評(píng)分及ICU譫妄評(píng)估、診斷量表(CAM-ICU)監(jiān)測(cè)、預(yù)測(cè)患者病情發(fā)展。若患者無譫妄現(xiàn)象， 則應(yīng)每隔8 h再進(jìn)行一次CAM-ICU評(píng)估;若患者出現(xiàn)譫妄現(xiàn)象后， 應(yīng)關(guān)注患者譫妄原因， 合理調(diào)整鎮(zhèn)靜水平， 并于4 h后再次進(jìn)行評(píng)估， 直至患者RASS評(píng)分為-1分或0分。③早期運(yùn)動(dòng)及鍛煉[1]。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者病情、意識(shí)及肌力情況， 實(shí)施四步運(yùn)動(dòng)方案。第一步：患者入住ICU后， 每隔2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次， 并實(shí)施被動(dòng)式關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(10 min/次， 2 次/d)。第二步：每日喚醒時(shí)， 若患者意識(shí)清醒， 則應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)式關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)， 并維持坐姿20 min。第三步：當(dāng)患者肌力≥3級(jí)時(shí)， 指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第四步：當(dāng)患者肌力>3級(jí)時(shí)， 協(xié)助患者在床旁椅上進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)量應(yīng)以患者不感疲憊為度。
1. 3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組鎮(zhèn)靜藥物劑量、ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、譫妄發(fā)生率和28 d生存率。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示， 組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2. 1 兩組藥物劑量、ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及總住院時(shí)間對(duì)比 與對(duì)照組比較， 觀察組鎮(zhèn)靜藥物劑量更少， 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間更短， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
2. 2 兩組28 d生存率及譫妄發(fā)生率對(duì)比 觀察組譫妄發(fā)生率為29.79%， 顯著低于對(duì)照組;此外， 觀察組28 d生存率91.49%明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
3 討論
經(jīng)驗(yàn)性鎮(zhèn)靜缺乏對(duì)鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估及調(diào)整極易引起鎮(zhèn)靜過深[2， 3]。集束化鎮(zhèn)靜護(hù)理是一種基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理舉措， 它更加注重鎮(zhèn)靜干預(yù)的持續(xù)性、變化性及個(gè)體性， 整合了每日喚醒、呼吸同步、譫妄管理、早期運(yùn)動(dòng)及鍛煉等多項(xiàng)內(nèi)容， 循序漸進(jìn)的為患者提供鎮(zhèn)靜干預(yù)， 更加符合患者病情變化及需求。
3. 1 呼吸同步及每日喚醒 鎮(zhèn)靜是ICU常規(guī)療法， 持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥物不僅可減輕護(hù)士工作量， 還對(duì)穩(wěn)定患者鎮(zhèn)靜深度及血藥濃度具有重要意義;然而， 該法也可能引起鎮(zhèn)靜過度、藥物蓄積及誘導(dǎo)耐藥等現(xiàn)象， 嚴(yán)重影響患者康復(fù)。呼吸同步及每日喚醒可有效保留患者各種生理反射， 增進(jìn)患者舒適度， 增強(qiáng)用藥安全性， 有效規(guī)避鎮(zhèn)靜過深， 加速患者康復(fù)進(jìn)程。本文， 與對(duì)照組相比， 觀察組鎮(zhèn)靜藥物劑量更少， 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間及住院時(shí)間更短， 與單君等[4]研究結(jié)果一致。此外， 觀察組28 d生存率亦明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。
3. 2 譫妄管理 譫妄是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的常見不良反應(yīng)。ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率高達(dá)60%～80%， 因缺乏有效監(jiān)測(cè)、管理辦法， 75%左右的譫妄不能被早期識(shí)別、處理， 嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5， 6]。本文觀察組采用CAM-ICU及RASS定期評(píng)估患者譫妄狀態(tài)， 并采用積極、有效干預(yù)舉措， 由表2可知， 觀察組譫妄發(fā)生率為29.79%， 顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。
3. 3 早期運(yùn)動(dòng)及鍛煉 ICU獲得型肌無力發(fā)生率達(dá)25%～ 60%[7]。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后， 患者活動(dòng)量減少， 肌無力發(fā)生率進(jìn)一步增加。四步運(yùn)動(dòng)方案遵循由被動(dòng)到主動(dòng)， 由臥位到坐位的原則， 循序漸進(jìn)的指導(dǎo)及協(xié)助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)， 可促進(jìn)患者康復(fù)。
綜上所述， 集束化鎮(zhèn)靜護(hù)理對(duì)減少譫妄發(fā)生率、提高患者生存率、促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義， 臨床可廣泛應(yīng)用。
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