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論醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成中因果關(guān)系的判定
當(dāng)代醫(yī)療科學(xué)尚處于反復(fù)探索和驗證的經(jīng)驗科學(xué)階段，醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的許多事物，醫(yī)學(xué)家們還不能準(zhǔn)確完全的認(rèn)知。在醫(yī)療實踐等客觀活動中，勢必會出現(xiàn)形形式式的問題，引發(fā)醫(yī)患之間的矛盾和糾紛。近年來，醫(yī)療損害賠償糾紛呈明顯上升趨勢，醫(yī)患矛盾成為社會穩(wěn)定的一大隱患因素。法官在審理醫(yī)療侵權(quán)案件時，面臨著如何正確運用法律，在切實維護(hù)患者生命健康等合法權(quán)益的同時，作出與當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)相適應(yīng)的公正裁判，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)良性發(fā)展的嚴(yán)峻現(xiàn)實。因果關(guān)系作為醫(yī)療侵權(quán)行為責(zé)任中的重要構(gòu)成要件，是醫(yī)療侵權(quán)行為歸責(zé)的基礎(chǔ)和前提。合乎醫(yī)學(xué)和法律的要求，公平公正地確定醫(yī)療侵權(quán)行為中的因果關(guān)系是醫(yī)療侵權(quán)案件審理的核心環(huán)節(jié)。然而在審判實踐中，對因果關(guān)系的審查和認(rèn)定有簡單化、程式化的傾向，或過分依賴于醫(yī)療事故鑒定，或完全不信任和采用鑒定結(jié)論，這些傾向均不利于案件公正審判，不利于及時化解醫(yī)患之間的矛盾。筆者試從侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的法理視角，結(jié)合審判實踐中的一些案例闡述因果關(guān)系判定的一管之見。一、因與果的審查及判斷
因果關(guān)系是事物之間的因果聯(lián)系，有因才有果，先有因后有果，在層次和時間上，因果排列的次序是不能顛倒的。探明事物間是否存在因果關(guān)系，首先必須查明什么是“因”、什么是“果”。傳統(tǒng)侵權(quán)行為法理論認(rèn)為，侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件有四點：1、受害人被損害的事實；2、行為人的違法行為；3、違法行為與損害事實之間具有因果關(guān)系；4、行為人主觀上具有過錯。由于因果關(guān)系涉及到侵權(quán)行為的可歸責(zé)性及最終民事責(zé)任的承擔(dān)，因此因果關(guān)系作為侵權(quán)行為及損害賠償法的核心問題，也是侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的核心要件。醫(yī)療侵權(quán)行為作為特殊侵權(quán)行為的一個分支，無疑其責(zé)任構(gòu)成分析應(yīng)當(dāng)放在侵權(quán)行為法責(zé)任架構(gòu)的系統(tǒng)視角下進(jìn)行，因果關(guān)系的分析認(rèn)定必然圍繞“因”和“果”的審查判斷層層展開。
從訴訟的角度看，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，首先出現(xiàn)的是患方證明自己在就診時受到人身損害的事實�；挤降氖軗p事實就是因果關(guān)系中的“果”，是當(dāng)事人提起訴訟的必要條件，是法官審理侵權(quán)案件時應(yīng)當(dāng)首要查明的問題。經(jīng)過當(dāng)事人充分的舉證，是否存在受損事實比較容易查明。但是需要注意的是，醫(yī)療侵權(quán)屬于特殊侵權(quán)，患者的受損來源于醫(yī)療行為，是醫(yī)源性損害。不能將在醫(yī)院發(fā)生的一般侵權(quán)糾紛作為醫(yī)療侵權(quán)案件來處理。比如，患者到醫(yī)院就診時，由于醫(yī)院門診地面濕滑而跌倒受傷，顯然患者受損并非醫(yī)療行為所導(dǎo)致，該類案件當(dāng)然不能作為醫(yī)療侵權(quán)案件來處理。一般而言，醫(yī)源性損害是指患者在醫(yī)院就診時，因診斷錯誤、延誤治療、診療措施不當(dāng)、違反操作規(guī)程等過失醫(yī)療行為造成患者生命健康權(quán)、隱私權(quán)或其他人格權(quán)受到的損害。醫(yī)源性損害通常表現(xiàn)為患者病情加重、死亡或引發(fā)新的生理、心理疾病。比如輸血后感染丙型肝炎，即是醫(yī)療行為引發(fā)新的疾病。對于損害事實的存在是由受害人舉證證明的，只要患者證明自身醫(yī)源性損害存在，即可認(rèn)定“果”成立。
醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，根據(jù)因果關(guān)系在侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成中的功能，因果關(guān)系的“因”包括兩層涵義，“因”的第一層涵義是：“因”是一種醫(yī)療行為。廣義的醫(yī)療行為是指為促進(jìn)人體健康、延緩衰老、延長壽命而針對個體展開的診療、保健、預(yù)防、美容等醫(yī)療衛(wèi)生活動。狹義的醫(yī)療行為是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員針對疾病患者所進(jìn)行的診治活動。本文主要針對狹義的醫(yī)療行為展開討論。醫(yī)療行為又可分為作為和不作為，認(rèn)定作為和不作為需參照法律法規(guī)的具體規(guī)定。這就引申出“因”的第二層涵義是：“因”是違法的醫(yī)療行為。醫(yī)療侵權(quán)案件中必須圍繞這兩層涵義查明“因”，即醫(yī)療行為是否存在、醫(yī)療行為是否合法。關(guān)于醫(yī)療行為的存在應(yīng)當(dāng)由患者舉證，審理中較易查明。醫(yī)療行為是否合法，則應(yīng)由醫(yī)方舉證。醫(yī)方舉證后，法官則須對醫(yī)療行為的合法性進(jìn)行審查，合法性審查不僅是確定行為是否違法的依據(jù)，也是認(rèn)定醫(yī)方主觀過錯的關(guān)鍵所在。在醫(yī)療侵權(quán)案件中，通常通過醫(yī)方的違法醫(yī)療行為推定醫(yī)方存在過錯。因此，審查醫(yī)療行為的合法性對于分析侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成諸要件是極其重要的。
合法性審查，就是針對醫(yī)方是否遵循法定義務(wù)、履行約定義務(wù)和附隨義務(wù)進(jìn)行審查，實踐中主要是對醫(yī)療行為是否合乎醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行審查。這與一般合同效力的審查完全不同，審查所依據(jù)的法律規(guī)范分為三個層次：
1、醫(yī)療衛(wèi)生法律：即全國人民代表大會及其常委會制定的法律，主要有《食品衛(wèi)生法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻(xiàn)血法》、《紅十字會法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《職業(yè)病防治法》等。
2、行政法規(guī)：即國務(wù)院制定的規(guī)范性文件，如《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《傳染病防治法實施辦法》等。
3、部門規(guī)章：即衛(wèi)生部制定頒布或參與制定聯(lián)合發(fā)布的具有法律效力的規(guī)范性文件。如《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)院工作人員職責(zé)》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《護(hù)士管理辦法》等。
關(guān)于診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，廣義的是指衛(wèi)生行政部門及其全國行業(yè)協(xié)（學(xué)）會針對本行業(yè)特點，制定的各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范、制度的總稱。如《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)》等；狹義的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)是指醫(yī)療機構(gòu)制定的本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、檢驗、醫(yī)技診斷治療及醫(yī)用物品供應(yīng)等各項工作應(yīng)遵循的工作方法、步驟。
對“因”和“果”的審查判斷是正確判定因果關(guān)系的前提和基礎(chǔ)，缺一不可，否則因果關(guān)系就無從分析。在審理醫(yī)療侵權(quán)案件的活動中，查明患者受損事實及醫(yī)療行為等責(zé)任構(gòu)成要件，最終都是為因果關(guān)系的判定進(jìn)行服務(wù)。
二、因果關(guān)系的認(rèn)定
必然因果關(guān)系說長期以來一直是我國民法界的通說。1
通說認(rèn)為：“所謂因果關(guān)系，按照馬克思列寧主義的哲學(xué)觀點，它是各種自然現(xiàn)象和各種社會現(xiàn)象之間所存在的內(nèi)在的合乎規(guī)律的客觀聯(lián)系”。“確定因果關(guān)系，就是要從客觀現(xiàn)象中去尋找揭示它們之間所存在的不依我們的意志為轉(zhuǎn)移的必然聯(lián)系�！�2“違反民事義務(wù)的行為與損害事實之間有因果關(guān)系，指的是違反民事義務(wù)的行為與損害事實之間存在著客觀的必然的因果聯(lián)系。就是說，一定的損害事實是由該違反民事義務(wù)的行為所引起的必然結(jié)果，而該違反民事義務(wù)的行為正是引起一定損害事實的原因，如果沒有這一行為，就不會發(fā)生該損害事實�！�3
梁慧星先生則反對必然因果關(guān)系說而主張相當(dāng)因果關(guān)系說，認(rèn)為相當(dāng)因果關(guān)系說與必然因果關(guān)系說，兩者的根本區(qū)別在于：前者強調(diào)結(jié)果發(fā)生的“可能性”；而后者強調(diào)結(jié)果發(fā)生的“必然性”。且前者所強調(diào)的“可能性”，取決于“社會一般見解”，“在通常情形下，依一般社會經(jīng)驗，認(rèn)為有此可能性”，即有相當(dāng)因果關(guān)系；而后者強調(diào)的“必然性”是“客觀的存在”，與人的認(rèn)識無關(guān)。必然因果關(guān)系說的缺陷在于混淆了哲學(xué)上的因果關(guān)系與法律上的因果關(guān)系，以哲學(xué)因果關(guān)系概念代替法律因果關(guān)系概念。必然因果關(guān)系說貌似符合唯物辯證法，實為形而上學(xué)。依唯物辯證法，客觀事物的必然聯(lián)系，即客
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